Guía Clínica

Otitis Media, Otitis Externa y Otitis con Timpanostomías en Niños

1. Introducción

Las infecciones del oído son una de las afecciones más comunes en la práctica pediátrica. Esta guía proporciona recomendaciones actualizadas y basadas en la evidencia para el diagnóstico, manejo y prevención de la otitis media aguda (OMA), la otitis externa aguda (OEA) y las otitis asociadas a tubos de timpanostomía en la población pediátrica, promoviendo el uso juicioso de antibióticos y el manejo efectivo del dolor.

Más detalles sobre la Introducción

La otitis media, en particular, es el segundo diagnóstico más frecuente después de las infecciones del tracto respiratorio superior y la principal causa de prescripción de antibióticos en niños. Casi el 25% de los niños experimentan otitis media en su primer año de vida, y al menos el 60% la padecen antes de los cinco años. Un tratamiento inadecuado puede llevar a complicaciones graves como mastoiditis y pérdida de audición.

La otitis externa, conocida como "oído de nadador", afecta a aproximadamente 2.4 millones de personas anualmente en Estados Unidos, con una incidencia máxima en niños de 7 a 12 años y durante los meses de verano. La inserción de tubos de timpanostomía es la cirugía ambulatoria más común en niños menores de 15 años en EE. UU., utilizada para el manejo de otitis recurrentes o persistentes.

La resistencia antimicrobiana es una preocupación creciente, y los pediatras juegan un papel fundamental en su mitigación mediante un diagnóstico preciso y el uso apropiado de antibióticos.

2. Otitis Media Aguda (OMA)

Puntos Principales

Etiología y Patógenos Comunes

La OMA es causada por bacterias y virus, siendo común la coinfección (aprox. 66% de los casos).

Patógenos Bacterianos:

  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae no tipificable
  • Moraxella catarrhalis

Patógenos Virales:

  • Virus sincitial respiratorio (VSR)
  • Coronavirus
  • Metapneumovirus humano
  • Rinovirus, Adenovirus, Virus de la influenza

Se ha observado que los organismos neumocócicos han evolucionado hacia serotipos no cubiertos por las vacunas, lo que implica una protección no absoluta a pesar de la vacunación.

Diagnóstico

Requiere inicio agudo de síntomas y examen otoscópico con signos de inflamación y efusión en el oído medio. La otoscopia neumática es la herramienta de elección para confirmar la inmovilidad de la membrana timpánica (MT).

Criterios Diagnósticos (AAP 2013/2014):

  • Abombamiento moderado a severo de la MT o otorrea no atribuible a otitis externa.
  • Abombamiento leve de la MT con dolor de oído reciente (<48h) o eritema intenso de la MT.
  • NO diagnosticar OMA sin efusión en el oído medio. Una MT enrojecida sin otros signos NO es OMA.
Manejo

Manejo del Dolor:

Prioritario, con o sin antibióticos. Opciones de primera línea: Ibuprofeno y Paracetamol. Nunca administrar aspirina a niños (riesgo de síndrome de Reye).

Para dolor severo, anestésicos tópicos (lidocaína 2%) pueden ofrecer alivio en MT intacta. Descongestionantes, antihistamínicos y corticosteroides NO son efectivos.

Tratamiento Antibiótico (Criterios y Opciones):

La mayoría de los casos de OMA se resuelven espontáneamente. El uso de antibióticos debe ser juicioso para reducir la resistencia.

Criterios para iniciar tratamiento antibiótico en OMA:

Manejo de Observación ("Espera Vigilante"):

Opción válida para OMA no severa, con decisión compartida con padres. Seguimiento estrecho (48-72h). Se puede ofrecer prescripción "diferida".

Exclusión: Niños con tubos de timpanostomía o implantes cocleares.

Complicaciones
  • Complicaciones supurativas: Mastoiditis (rara, grave), perforación de MT con otorrea.
  • Complicaciones intracraneales (raras pero graves): Meningitis, abscesos cerebrales, trombosis del seno lateral, hidrocefalia ótica. (Mortalidad alta, antibióticos pueden enmascarar síntomas).
  • Pérdida auditiva: A corto y largo plazo, impacto en lenguaje y rendimiento.
  • Parálisis facial: Poco común (0.005%), tratamiento conservador con antibióticos y corticosteroides.
  • Colesteatoma: Raro, asociado a OMA crónica, destrucción de huesos del oído medio. Tratamiento quirúrgico.
Prevención
  • Vacunación: Antineumocócica conjugada e influenza.
  • Lactancia materna: Exclusiva los primeros 6 meses.
  • Evitar exposición al humo de cigarrillo.
  • Otras medidas: Evitar biberones en posición supina, buena higiene de manos, evitar contacto con enfermos, control de alergias.
3. Otitis Externa Aguda (OEA)

Puntos Principales

Etiología y Patógenos Comunes

Predominantemente bacteriana, también fúngica.

Patógenos Bacterianos más comunes:

  • Pseudomonas aeruginosa
  • Staphylococcus aureus

Patógenos Fúngicos (menos comunes):

  • Especies de Candida
  • Especies de Aspergillus

Factores Contribuyentes:

  • Retención de agua en el CAE (nadar).
  • Limpieza agresiva del oído (hisopos).
  • Lesión del CAE, piel seca, exceso de cerumen.
  • Condiciones dermatológicas (eccema).
  • Alteración del pH ácido protector del cerumen.
Diagnóstico

Basado en presentación clínica y examen físico (inicio rápido <3 semanas).

Síntomas y Signos Típicos:

  • Otalgia severa, exacerbada al manipular trago/pabellón auricular.
  • Prurito (más común en fúngicas).
  • Sensación de plenitud/bloqueo, edema y eritema difuso del CAE.
  • Otorrea (serosa o purulenta).
  • Dolor al masticar, hipoacusia conductiva.

Signo distintivo: Sensibilidad a la palpación del trago y al tirar del pabellón auricular.

Crucial visualizar la MT para descartar perforación o tubos de timpanostomía (afecta elección de gotas). En caso de otorrea, tomar hisopos para cultivo y sensibilidad.

Manejo

Manejo del Dolor:

Paracetamol y/o Ibuprofeno como primera línea.

Aseo Aural Seco:

Si hay otorrea, secar oído con hisopos de tejido enrollados cada 6 horas. Lavado del oído ESTRICTAMENTE CONTRAINDICADO.

Gotas Óticas Tópicas (Primera Línea):

  • Sin perforación de MT: Combinaciones de antibióticos y corticosteroides (ej. Dexametasona + Framicetina + Gramicidina - SOFRADEX®). Duración: 7-10 días.
  • Con perforación de MT o tubos de timpanostomía: Preparaciones no ototóxicas (ej. Ciprofloxacina 0.3% - CILOXAN®). La adición de esteroides mejora eficacia.
  • Infección fúngica sospechada: Gotas con antifúngicos (ej. Triamcinolona + Nistatina - KENACOMB/OTOCOMB® o Clotrimazol 1% crema).

Inserción de Mecha:

En casos de edema significativo del CAE para facilitar la administración de gotas.

Antibióticos Sistémicos:

NO recomendados como terapia inicial para OEA no complicada. Solo si hay extensión de infección (celulitis, fiebre, linfadenopatía), o factores del huésped (inmunocompromiso, diabetes).

Precauciones con el Agua:

Evitar agua por 10-14 días (deportes acuáticos, precauciones en el baño). No usar auriculares.

Complicaciones
  • Hipoacusia temporal: Por inflamación y edema del CAE.
  • Infección crónica (otitis externa crónica): Síntomas >3 meses.
  • Celulitis: Extensión a capas profundas de la piel.
  • Osteomielitis de base de cráneo (otitis externa maligna/necrotizante): Rara pero grave, en inmunocomprometidos. Se propaga a cartílago y huesos.
Prevención
  • Mantener oídos secos: Inclinar cabeza, secar suavemente con toalla/secador.
  • Gotas caseras preventivas (si MT no perforada): Mezcla 1:1 vinagre blanco y alcohol isopropílico.
  • Nadadores prudentes: Evitar aguas contaminadas.
  • Protección durante la natación: Tapones para los oídos o gorros.
  • Evitar introducción de objetos en el oído: No hisopos, clips, etc.
4. Otitis con Tubos de Timpanostomía

Puntos Principales e Indicaciones

Indicaciones para la Inserción de Tubos
  • Otitis media con efusión (OME) persistente:
    • Unilateral o bilateral ≥3 meses.
    • Cualquier duración en niños con riesgo de problemas de desarrollo (pérdida auditiva, retraso del habla, trastornos del desarrollo, síndromes, anomalías craneofaciales).
    • OME con síntomas atribuibles (equilibrio, rendimiento escolar, comportamiento, disconfort).
  • Otitis media aguda (OMA) recurrente: 3 episodios en 6 meses o 4 episodios en 1 año (con 1 en los 6 meses precedentes), especialmente con efusión al momento de la evaluación.
  • Infección crónica del oído medio que no mejora con antibióticos.
  • Inflamación crónica supurativa del oído medio con perforación y drenaje continuo.

Se recomienda prueba de audición si OME persiste ≥3 meses o se sospecha retraso en el lenguaje/aprendizaje.

Manejo de la Otorrea Asociada a Tubos

La otorrea es la complicación más común (16% en 4 semanas, 26% durante la vida del tubo). La otorrea postoperatoria (hasta 30 días) es común.

Tratamiento de Otorrea Aguda no Complicada:

  • Uso exclusivo de gotas óticas antibióticas (sin orales).
  • Ejemplos: Ciprofloxacina 0.3% o Ofloxacina.
  • La adición de esteroides tópicos mejora la eficacia.
  • Crucial usar antibióticos tópicos no aminoglucósidos (como las fluoroquinolonas) para evitar la ototoxicidad.

Metaanálisis demuestra superioridad de antibióticos tópicos sobre orales.

Complicaciones de los Tubos de Timpanostomía

Bajo riesgo de problemas graves, pero pueden ocurrir:

  • Otorrea.
  • Obstrucción del lumen del tubo.
  • Formación de tejido de granulación.
  • Extrusión prematura del tubo.
  • Desplazamiento del tubo.
  • Cambios en la membrana timpánica (timpanoesclerosis/miringoesclerosis, atrofia, atelectasia, bolsas de retracción, perforación persistente).
  • Infecciones recurrentes (generalmente más leves, requieren gotas óticas).
  • Problemas relacionados con la anestesia general (raros pero posibles).
  • Miedo a los ruidos (temporal por normalización de la audición).
Cuidados Post-Inserción y Seguimiento

Alta el mismo día. Somnolencia, irritabilidad, náuseas/vómitos el día de la cirugía son comunes.

Cuidados Postoperatorios:

  • Drenaje: Pequeña cantidad de líquido claro/amarillento/sanguinolento normal por 1-2 días. Contactar médico si persiste >1 semana o es amarillo/marrón/sanguinolento.
  • Manejo del dolor: Leve, con paracetamol o ibuprofeno.
  • Medicamentos: Gotas óticas antibióticas por unos días, seguir instrucciones.
  • Actividad y dieta: Sin restricciones de dieta. Actividad física normal tras 1 día de reposo.
  • Precauciones con el agua: Generalmente no se necesitan tapones para nadar/bañarse, a menos que el médico lo indique. Evitar verter agua directamente o sumergir cabeza.
  • Viajes en avión: Pueden viajar, tubos ayudan a igualar presión.

Seguimiento:

  • Cita a pocas semanas para verificar tubos.
  • Citas adicionales cada 4-6 meses con ORL/pediatra.
  • Audiograma post-cirugía si había pérdida auditiva previa.
5. ¿Cuándo Derivar al Otorrinolaringólogo (ORL)?

Es fundamental saber cuándo una infección de oído requiere la evaluación de un especialista. Considere la derivación en los siguientes casos:

6. Antibioticoterapia en Otitis Media Aguda (OMA)

La siguiente tabla resume las opciones de tratamiento antibiótico para la OMA, su dosificación y duración, de acuerdo a las guías clínicas.

Antibiótico Indicación Dosis Duración
7. Consideraciones Adicionales y Educación al Paciente
Diagnóstico Diferencial del Dolor y la Otorrea

El dolor de oído y la otorrea pueden tener múltiples causas. Es crucial un diagnóstico diferencial:

  • Cuerpo extraño en el oído.
  • Parotiditis.
  • Dolor referido (orofaringe, dientes, ATM).
  • Disfunción de la trompa de Eustaquio.
  • Otitis media con efusión (OME) o "glue ear".
  • Miringitis infecciosa.
  • Mastoiditis aguda.
  • Herpes zóster ótico (Síndrome de Ramsay Hunt).
  • Perforación de la membrana timpánica.
  • Eccema y otras irritaciones cutáneas.
  • Colesteatoma.
Signos de Alarma y Cuándo Buscar Atención Médica Urgente

Los padres deben saber cuándo buscar atención médica inmediata:

  • Fiebre de $39^\circ\text{C}$ ($102.2^\circ\text{F}$) o superior.
  • Pus, secreción o líquido del oído (amarillo, marrón, sanguinolento) que dura más de una semana.
  • Empeoramiento de los síntomas a pesar del tratamiento.
  • Síntomas de infección de oído que duran más de 2-3 días.
  • Dolor severo de oído o que no responde a analgésicos.
  • Hinchazón, enrojecimiento o sensibilidad detrás de la oreja (sobre mastoides), o si la oreja sobresale (sugiere mastoiditis).
  • Pérdida de audición.
  • Debilidad o asimetría facial (sugiere parálisis facial).
  • Vómitos persistentes o incapacidad para retener líquidos.
  • Para niños menores de 3 meses, cualquier fiebre de $38^\circ\text{C}$ ($100.4^\circ\text{F}$) o superior.
Estrategias de Educación al Paciente y Comunicación con los Padres

Comunicación efectiva es fundamental:

  • Uso apropiado de antibióticos: Explicar por qué no siempre son necesarios y los riesgos de resistencia.
  • Espera vigilante: Criterios, seguimiento y prescripción diferida.
  • Manejo del dolor: Dosis correctas de paracetamol/ibuprofeno; prohibición de aspirina.
  • Prevención: Vacunación, lactancia, evitar humo, higiene; para OEA, mantener oídos secos.
  • Signos de alarma: Asegurarse de que los padres los conozcan.

Administración adecuada de gotas óticas:

Instrucciones detalladas:

  1. Preparación: Verificar medicamento, dosis. A temperatura corporal. Lavar manos.
  2. Posicionamiento: Niño acostado con oído afectado hacia arriba.
  3. Enderezar conducto:
    • <3 años: Tirar suavemente pabellón auricular hacia abajo y atrás.
    • >3 años: Tirar suavemente pabellón auricular hacia arriba y atrás.
  4. Aplicación: Frasco ligeramente sobre el oído, dejar caer gotas hacia un lado del conducto.
  5. Absorción: Presionar suavemente delante del oído, mantener 1-2 minutos con oído hacia arriba.

Estrategias de comunicación para niños con hipoacusia temporal (por OME):

  • Acercarse al niño (hablar a <1 metro).
  • Captar su atención antes de hablar.
  • Hablar claramente, de frente, tono y volumen normales, repetir palabras.
  • Usar señales visuales (gestos, imágenes).
  • Reducir ruido de fondo.
  • Fomentar interacción y monitorear desarrollo del habla/lenguaje.
8. Conclusiones

El manejo de las infecciones del oído en pediatría exige un enfoque preciso y basado en la evidencia. Un diagnóstico exacto, un uso juicioso de antibióticos, un manejo efectivo del dolor y una sólida educación al paciente son pilares fundamentales para optimizar los resultados clínicos y combatir la resistencia antimicrobiana. La vigilancia de complicaciones y la derivación oportuna al ORL son cruciales para prevenir secuelas graves.

Resumen de puntos clave

El diagnóstico preciso de OMA requiere la confirmación de efusión y abombamiento de la membrana timpánica, más allá de un simple enrojecimiento. Para OEA, la sensibilidad del trago/pabellón auricular es clave, dirigiendo hacia el tratamiento tópico.

El manejo terapéutico debe ser individualizado: analgésicos son esenciales; los antibióticos para OMA dependen de edad, severidad y lateralidad, con la "espera vigilante" como opción si no hay severidad. La OEA se trata mayormente con gotas tópicas. La otorrea asociada a tubos de timpanostomía también se maneja con gotas antibióticas tópicas no ototóxicas.

La vigilancia de signos de alarma (fiebre persistente, otorrea prolongada, signos neurológicos) es vital para la detección temprana de complicaciones serias como mastoiditis o colesteatoma. La educación continua de los padres es indispensable para empoderarlos en el cuidado de sus hijos y asegurar el cumplimiento del tratamiento y las medidas preventivas.

En síntesis, una comprensión profunda y un compromiso con la prevención y la educación son esenciales para mejorar los resultados en la población pediátrica.

9. Bibliografía
  1. Bakhos, D., et al. (2020). Acute otitis media. EMC - Pediatric diseases, 15(4), 1-13.
  2. Daly, K. A., & Giebink, G. S. (2016). Epidemiology of otitis media. Otolaryngologic Clinics of North America, 49(3), 565-573.
  3. Wipperman, J. L., & Crater, D. D. (2017). Otitis externa. American Family Physician, 95(12), 768-774.
  4. Schaefer, S. (2016). Otitis externa: an update. Current Allergy and Asthma Reports, 16(5), 41.
  5. Rosenfeld, R. M., et al. (2013). Clinical practice guideline: Tympanostomy tubes in children. Otolaryngology--Head and Neck Surgery, 149(1_suppl), S1-S35.
  6. Schilder, A. G., et al. (2016). Tympanostomy tubes. New England Journal of Medicine, 374(22), 2154-2162.
  7. Lieberthal, A. S., et al. (2013). The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics, 131(3), e964-e999.
  8. Coker, T. R., et al. (2010). Diagnosis, antimicrobial treatment, and prevention of otitis media in children: a systematic review. JAMA, 304(19), 2161-2169.
  9. Children's Minnesota. (2020). Acute Otitis Media (AOM) Guideline.
  10. American Academy of Pediatrics (AAP). (2013). Clinical Practice Guideline: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics, 131(3), e964-e999.
  11. Pichichero, M. E. (2017). Acute otitis media. Pediatric Clinics of North America, 64(2), 241-262.
  12. Casey, J. R., & Pichichero, M. E. (2004). Changes in the microbiology of acute otitis media in the post-pneumococcal conjugate vaccine era. Expert Review of Anti-infective Therapy, 2(4), 589-599.
  13. American Academy of Pediatrics (AAP). (2014). Clinical Practice Guideline: The diagnosis and management of acute otitis media—Errata. Pediatrics, 133(2), e510-e510.
  14. National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (NIDCD). (2020). Ear Infections in Children.
  15. American Academy of Family Physicians (AAFP). (2020). Ear Infections in Children.
  16. Pichichero, M. E., & Casey, J. R. (2017). Acute otitis media: clinical manifestations and diagnosis. UpToDate.
  17. Osowicki, J., et al. (2017). Intracranial complications of acute otitis media. Pediatrics, 140(5), e20171220.
  18. Singh, H., et al. (2014). Intracranial complications of otitis media: A review of 10 cases. Journal of Pediatric Neurosciences, 9(2), 163–166.
  19. Paradise, J. L., et al. (2001). Tympanostomy tubes and developmental outcomes at 9 to 11 years of age. New England Journal of Medicine, 344(16), 1179-1187.
  20. Mandel, E. M., & Bluestone, C. D. (2013). Tympanostomy tubes: an update. Pediatrics in Review, 34(10), 458-466.
  21. American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery. (2020). Ear Tubes (Myringotomy Tubes).
  22. Adour, K. K., & Wingerd, J. (1974). Idiopathic facial paralysis (Bell's palsy): factors affecting the outcome. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 83(3), 330-336.
  23. Pashley, N. R. (1993). Facial paralysis secondary to otitis media. Laryngoscope, 103(1_Pt_2), 1-13.
  24. Kemal, B. B. (2018). Cholesteatoma: A review of the etiology and pathogenesis. Journal of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, 47(1), 1-10.
  25. Rosenthal, M., & Schick, B. (2017). Cholesteatoma. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 25(5), 350-355.
  26. Wald, E. R., et al. (2013). Acute otitis media. Journal of the American Academy of Pediatrics, 131(3), e964-e999.
  27. Osguthorpe, J. D., & Nielsen, D. R. (2006). Otitis externa: Review and update. American Family Physician, 74(9), 1510-1516.
  28. Kaushik, V., et al. (2010). Otitis externa. BMJ Clinical Evidence, 2010.
  29. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2020). Swimmer's Ear (Otitis Externa).
  30. UpToDate. (2020). Otitis externa (swimmer's ear) in children.
  31. Hajioff, D., & MacKeith, S. (2015). Otitis externa. BMJ Best Practice.
  32. Roland, P. S., et al. (2014). Clinical practice guideline: Otitis externa. Otolaryngology--Head and Neck Surgery, 150(1_suppl), S1-S21.
  33. Rosenfeld, R. M., et al. (2006). Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngology--Head and Neck Surgery, 134(4_suppl), S4-S23.
  34. McCoy, S. I., et al. (2015). Topical antibiotics vs. oral antibiotics for acute otitis media with tympanostomy tubes: a meta-analysis. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 79(11), 1774-1778.
  35. Roland, P. S., et al. (2010). Consensus: topical ciprofloxacin/dexamethasone for otitis media. Laryngoscope, 120(1), 10-14.
  36. American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery. (2020). Clinical Consensus Statement: Pediatric Tympanostomy Tubes.
  37. Subcommittee on Otitis Media with Effusion. (2004). Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Pediatrics, 113(5), 1412-1429.
  38. American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery. (2016). Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion.
  39. Pichichero, M. E. (2017). Otitis externa: management. UpToDate.
  40. Roland, P. S., et al. (2017). Otitis media with tympanostomy tubes: American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery clinical practice guideline. Otolaryngology--Head and Neck Surgery, 156(1), S1-S12.
  41. UpToDate. (2020). Tympanostomy tubes in children: Patient education.
  42. Seattle Children's Hospital. (2020). Ear Tubes (Myringotomy Tubes) Surgery.
  43. Children's Hospital Colorado. (2020). Ear Tube Placement (Myringotomy) Aftercare.
  44. University of Michigan Health. (2020). Ear Tubes for Children: What to Expect at Home.
  45. American Academy of Pediatrics (AAP). (2016). Ear Pain and Problems.
  46. Krugman's Infectious Diseases of Children. (2018). Otitis Media.
  47. Joint Committee on Infant Hearing. (2007). Year 2007 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics, 120(4), 898-921.
  48. Healthwise Staff. (2020). How to Use Ear Drops. Michigan Medicine.
  49. American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation. (2018). How to Administer Ear Drops.
  50. American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). (2020). How Hearing Loss Affects a Child’s Development.