Manejo del Estreñimiento Crónico en Pediatría

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El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en los Criterios de Roma IV . Una historia clínica detallada y exploración física exhaustiva (incluyendo examen perineal) son la piedra angular.

Banderas Rojas (Referencia Urgente)

  • Inicio < 1 mes de vida
  • Retraso en meconio (>48h)
  • Historia familiar de Enf. de Hirschsprung
  • Vómitos biliosos o distensión severa
  • Fallo de medro / malnutrición
  • Anomalías anorrectales/sacras
  • Déficit neurológico focal

A. Desimpactación Fecal

Mandatoria si existe masa fecal palpable (abdominal o rectal). Preferir siempre la vía oral.

Elección PEG 3350 ± electrolitos
  • Dosis: 1 - 1.5 g/kg/día por 3 a 6 días.
  • Meta: Evacuaciones líquidas o muy blandas, limpiando el colon.

B. Terapia de Mantenimiento

Objetivo: una evacuación suave y sin dolor cada día. Iniciar tras desimpactar o de entrada si no hay impactación.

1ª Línea
PEG 3350
  • Dosis: 0.4 - 0.8 g/kg/día.
  • Duración: Mínimo 2 meses. Retirada lenta.
Alternativa
Lactulosa
  • Dosis: 1 - 3 ml/kg/día (1-2 tomas).
  • Mayor riesgo de meteorismo.

C. Estudios y Reevaluación

  • Estudios: Innecesarios de rutina sin banderas rojas. La Rx abdominal solo si hay duda clínica de impactación.
  • Reevaluación: Cita en 2 a 4 semanas para valorar ajuste de dosis y adherencia.

La causa más frecuente de fallo terapéutico es la mala adherencia o una dosis insuficiente.

Reevaluar y Reforzar

Adherencia ¿Toma diaria real?
Dosis ¿Se optimizó PEG?
Conducta ¿Rutinas de baño?
Psicología ¿Persiste miedo/dolor?

Escalón Farmacológico

Si la adherencia es buena y PEG está a dosis tope, añadir un laxante estimulante (uso intermitente o de rescate).

  • Picosulfato sódico: 2-10 años (2-5 gotas/noche); >10 años (5-10 gotas/noche).
  • Senósidos A-B: 2-6 años (2.5-7.5 mg/día); 6-12 años (5-15 mg/día).
  • Bisacodilo: >6 años (5-10 mg/día).

Pruebas Diagnósticas a Considerar

TSH / T4L Anti-tTG IgA (Celíaca) Iones / Calcio Rx Abdomen

¿Cuándo referir a Gastro. Pediatra?

  • Cualquier bandera roja.
  • Fallo al tratamiento de 2ª línea con buena adherencia.
  • Sospecha clínica de organicidad (Hirschsprung, Celíaca).
  • Estreñimiento intratable (necesidad de desimpactación repetida).

Abordaje Especializado

Estudios de Motilidad Manometría anorrectal (útil descartar Hirschsprung) y tránsito colónico.
Estudios Anatómicos Enema opaco y biopsia rectal por succión (Gold Standard Hirschsprung).

Otras Especialidades

Cirugía Pediátrica: Confirmación/sospecha anomalías anatómicas.
Psicología: Fobia severa al inodoro, dinámica familiar disfuncional.

El éxito del tratamiento depende en un 80% de las medidas higiénico-dietéticas en casa.

SÍ HACER

Rutina de Baño Sentar al niño 5-10 min, 2-3 veces/día tras las comidas (reflejo gastrocólico). Usar taburete para pies.
Refuerzo Positivo Premiar el esfuerzo de sentarse (pegatinas), no la cantidad de heces.
Dieta & Agua Incrementar fibra (frutas con piel, verduras) y abundante agua.

NO HACER

Cero Castigos No regañar por accidentes (encopresis). Agrava la retención.
No forzar alimentos Si rechaza fibra, buscar alternativas atractivas o suplementos.
Suspender precozmente No retirar el PEG bruscamente aunque el niño mejore rápido.

1. Fármaco de primera línea para mantenimiento:

2. Dosis inicial recomendada de PEG 3350 (Mantenimiento):

Tabbers MM et al. ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines (2014) • Hyams JS et al. Rome IV Criteria (2016) • NICE Guidelines CG99 (2010)