Séquence d'intubation rapide en pédiatrie

Calculateur de dosage et de matériau
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1. Préparation
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La préparation est cruciale et doit être systématique. Un échec à ce stade compromet toute la procédure. Utilisez des mnémoniques pour ne rien oublier.

  • Saspiration : Cathéter d'aspiration approprié (Yankauer), connecté et fonctionnel.
  • Ooxygène : source d'O2, masque avec réservoir, canule nasale, dispositif sac-masque.
  • Avoies respiratoires (Airway) : Laryngoscope (lame et poignée, travail léger), sondes endotrachéales (taille calculée, une plus petite, une plus grande), stylet, seringue à brassard.
  • PPositionnement et pré-oxygénation : Optimiser la position du patient (alignement des axes), démarrer la pré-oxygénation.
  • MSurveillance et médicaments : surveillance complète (ECG, SpO2, NIBP, EtCO2), médicaments chargés et étiquetés.
  • Eéquipe et urgence : définition des rôles de l'équipe, plan B et C (dispositifs supraglottiques, cricothyroïdotomie).

Anticiper une difficulté des voies respiratoires (VAD) est essentiel. Recherchez des indicateurs :

  • CITRON:
  • Look (Regard) : Caractéristiques faciales (micrognathie, traumatisme, obésité).
  • Evaleur (Évaluer 3-3-2) : Distance interincisive (> 3 doigts), distance hyomentale (> 3 doigts), distance thyro-hyoïdienne (> 2 doigts).
  • Mallampati : Visualisation des structures pharyngées.
  • Oobstruction : Présence de stridor, dysphonie, épiglottite.
  • Neck Mobilité : Mobilité limitée du cou (collier cervical, arthrite).
2. Préoxygénation
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L'objectif est de « déazoter » la capacité résiduelle fonctionnelle pulmonaire, créant ainsi un réservoir d'oxygène qui retarde la désaturation lors de l'apnée.

  • Administrer 100 % d’O2 (FiO2 1.0) pendant 3 à 5 minutes.
  • Utilisez un masque avec un réservoir bien fermé à des débits élevés (10-15 L/min).
  • Chez les patients coopératifs, demandez-leur de respirer normalement.
  • Chez les patients peu coopératifs ou présentant une altération de la conscience, il peut être nécessaire d'assister la ventilation avec un masque-sac, mais veillez à ne pas gonfler l'estomac.
  • Oxygénation apnéique : Envisagez d'utiliser une canule nasale à haut débit (1 à 2 L/kg/min) tout au long de la procédure (de la préoxygénation à l'intubation) pour prolonger la durée d'apnée en toute sécurité.
3. Prétraitement
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Administrer des médicaments spécifiques 3 minutes avant l'induction pour atténuer les réponses physiologiques indésirables à la laryngoscopie et à l'intubation. Son utilisation est sélective et non systématique.

  • LIdocaïne : 1,5 mg/kg. À considérer chez les patients présentant une réactivité des voies respiratoires (asthme) ou une suspicion d'hypertension intracrânienne (ICH).
  • Opyoïde (Fentanyl) : 1-3 mcg/kg. Aide à atténuer la réponse sympathique (tachycardie, HTN) à la laryngoscopie. Utile dans le PCI et les maladies cardiaques.
  • Atropine : 0,02 mg/kg (min 0,1 mg). À considérer chez les enfants < 1 an (sujets à la bradycardie vagale) ou si de la succinylcholine est utilisée.
  • Défasciculant : Petite dose (10 %) d'un relaxant non dépolarisant (par exemple Rocuronium 0,1 mg/kg) 3 min avant la Succinylcholine pour prévenir les fasciculations. Son utilisation est controversée.
4. Paralysie avec induction
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C'est le cœur du SIR. Un agent d'induction (sédatif/hypnotique) est administré immédiatement suivi d'un agent de blocage neuromusculaire pour obtenir rapidement une perte de conscience et une relaxation musculaire.

  • Kétamine : 1-2 mg/kg IV. Idéal en cas d'hypotension ou de bronchospasme grâce à ses propriétés sympathomimétiques et bronchodilatatrices. Produit une sédation dissociative.
  • Étomidate : 0,2-0,3 mg/kg IV. Stable hémodynamiquement (cardioneutr), idéal en cas de traumatisme ou de choc. Provoque une suppression surrénalienne transitoire.
  • Propofol : 1-3 mg/kg IV. Démarrage rapide et courte durée. Provoque une hypotension importante et une dépression respiratoire. À éviter chez les patients instables.
  • Midazolam : 0,1-0,3 mg/kg IV. Démarrage plus lent et durée plus longue. Pas idéal pour SIR, mais peut être utilisé si d'autres ne sont pas disponibles.
  • Succinylcholine : 1-2 mg/kg IV. Dépolarisant. Apparition plus rapide (45-60 s) et durée plus courte (5-10 min). Contre-indiqué en cas d'hyperkaliémie, de maladie neuromusculaire, de brûlures > 24 heures, d'écrasement, d'immobilisation prolongée.
  • Rocuronium : 1,2 mg/kg IV. Pas dépolarisant. Démarrage rapide (60-90 s) et durée plus longue (30-60 min). C'est l'alternative la plus sûre à la succinylcholine. Il possède un antidote (Sugammadex).
5. Positionnement
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Une fois le patient inconscient et détendu, optimiser la position de la tête et du cou est essentiel pour aligner les axes buccal, pharyngé et laryngé, facilitant ainsi la visualisation de la glotte.

  • Enfants > 2 ans : Placez un chignon ou un oreiller sous la tête pour la surélever, suivi d'une extension atlanto-occipitale.
  • Nourrissons et enfants < 2 ans : L'occiput proéminent aligne naturellement les axes. Ils n’ont généralement besoin que d’un petit chignon sous les épaules pour éviter la flexion du cou.
  • L’objectif est que le conduit auditif externe soit au niveau de la fourche sternale.
6. Passage des tubes
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Le moment de la laryngoscopie. Il doit s’agir d’une procédure rapide (<30 secondes), douce et délibérée.

  • Tenez le laryngoscope avec votre main gauche.
  • Insérez la lame dans le coin droit de la bouche, en déplaçant la langue vers la gauche.
  • Avancer la feuille : si elle est courbée (Macintosh), jusqu'à la vallécule ; si elle est droite (Miller), dépassant l'épiglotte.
  • Tirez vers le haut et vers l’avant (à un angle de 45°) pour exposer les cordes vocales. Ne forcez pas sur les dents !
  • Visualisez les cordes vocales (Cormack-Lehane Grade).
  • Insérez la sonde endotrachéale (ETT) à travers les cordons jusqu'à ce que le brassard dépasse de 1 à 2 cm.
  • Retirez le stylet (si utilisé).
  • Gonflez le brassard avec la pression minimale nécessaire pour sceller.
  • Connectez-vous à la source d’O2 et au capnographe.
7. Post-intubation
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L'intubation ne se termine pas avec le passage du tube. La confirmation, la fixation et la prise en charge ultérieure sont essentielles pour la sécurité des patients.

  • Confirmation primaire (clinique) : Visualisation directe du tube traversant les cordes, auscultation du souffle vésiculaire bilatéral à l'apex et aux aisselles, absence de bruits dans l'épigastre, vapeur dans le tube, expansion thoracique symétrique.
  • Confirmation secondaire (Gold Standard) : Capnographie quantitative à ondes continues. La détection du CO2 expiré après 3 à 5 respirations confirme la position trachéale.
  • Confirmation tertiaire : Radiographie thoracique pour vérifier la profondeur (pointe à 1-2 cm de la carène).
  • Fixez solidement le tube.
  • Initier une analgésie et une sédation pour le confort du patient et pour éviter l’auto-extubation.
  • Ajustez les paramètres du ventilateur mécanique.
  • Placer une sonde orogastrique pour la décompression gastrique.
Évaluation finale
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1. Quelle est la méthode « Gold Standard » pour confirmer le placement correct de la sonde endotrachéale ?

2. Dans quelle tranche d'âge le prétraitement à l'atropine est-il recommandé pour prévenir la bradycardie pendant la SIR ?

3. Un enfant de 6 ans souffrant d’asthme et d’hypotension a besoin d’un SIR. Quel serait l’agent d’induction le plus approprié ?

4. Quelle est une contre-indication absolue à l’utilisation de la succinylcholine ?

5. L’objectif principal de la préoxygénation est :

Littérature
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  • Kerrey, BT, Rinderknecht, AS et Geis, GL (2012). Intubation à séquence rapide pour les urgentistes pédiatriques. Annales de médecine d'urgence, 60.(6), 767-778.
  • Roberts, J.R. et Hedges, J.R. (2019). Procédures cliniques de Roberts et Hedges en médecine d'urgence et en soins aigus (7e éd.). Elsevier.
  • Doniger, SJ, Sharieff, GQ (2007). Intubation pédiatrique à séquence rapide. Journal de médecine d'urgence, 33(3), 289-296.
  • Association américaine du cœur. (2020). Manuel du fournisseur de services de réanimation pédiatrique avancée (PALS).