Prise en charge aiguë des brûlures en pédiatrie

Les brûlures pédiatriques sont une cause importante de morbidité et de mortalité. Ils nécessitent une prise en charge spécialisée en raison des différences physiologiques entre les enfants et les adultes, telles qu’une plus grande surface corporelle relative, une peau plus fine et un risque accru d’hypothermie et d’instabilité hémodynamique.

La prévention est essentielle, mais une prise en charge aiguë adéquate est essentielle pour améliorer le pronostic et réduire les séquelles à long terme.

2.1. Détermination de la profondeur

• Premier Degré (Superficiel) : Seulement épiderme, érythème, douleur, pas d'ampoules.
• Deuxième degré (épaisseur partielle) :
  • Superficiel: Derme papillaire, cloques, roses, douloureuses, remplies de capillaires.
  • Profond: Derme réticulaire, cloques brisées, blanchâtres, moins douloureuses, remplissage capillaire lent.
• Troisième degré (épaisseur totale) : Toutes couches, couleur nacrée/carbonisée, indolore, texture cuir.

2.2. Estimation de la surface corporelle brûlée (%SCQ)

La « règle des neuf » n'est pas exacte chez les enfants. Utilisez le Table Lund-Browder ou encore la « Palm Rule » (la paume du patient, doigts compris, représente environ 1 % de son SCQ).

Important: Seules les brûlures du deuxième et du troisième degré sont incluses dans le calcul du %SCQ pour la réanimation liquide.

23. Évaluation des voies respiratoires et blessures par inhalation

Recherchez des signes tels que des brûlures au visage, des vibrisses nasales carbonisées, des crachats carbonés, une dysphonie, un stridor et des antécédents de brûlures en espace clos.

3.1. Arrêter le processus de gravure

Retirez les vêtements et les bijoux brûlés. Laisser refroidir à l'eau tiède (15-25°C) pendant 10 à 20 minutes. Évitez l'eau glacée pour prévenir l'hypothermie.

3.2. Voies respiratoires, respiration et circulation (ABC)

• Voies aériennes: Assurer la perméabilité. Intubation précoce en cas de signes de blessure par inhalation ou de compromission imminente.
• Respiration: Évaluez la respiration. Oxygène supplémentaire.
• Circulation: Établir un accès vasculaire (2 voies si > 10 % SCQ).

3.3. Réanimation aquatique (formule Parkland modifiée)

La réanimation liquidienne est cruciale dans les brûlures du deuxième et troisième degré avec %SCQ > 10 % chez les enfants. La solution de Ringer lactate est utilisée.

Formule Parkland modifiée (brûlures) :
Pour les brûlures du deuxième et du troisième degré :
3 ml x poids (kg) x %SCQ (dans les premières 24 heures)
Administrer 50 % de ce volume dans les 8 premières heures suivant la brûlure et les 50 % restants dans les 16 heures suivantes.

Formule Holliday-Segar (entretien basal) :

• 10 premiers kg : 100 mL/kg/jour
• 10 kg suivants (11-20 kg) : 50 mL/kg/jour
• Chaque kg supplémentaire (>20 kg) : 20 mL/kg/jour

Le calculateur de liquide intraveineux dans l'onglet « Calculateur de liquide » prend désormais en compte les deux exigences.

L’hospitalisation ou l’orientation vers un centre pédiatrique des brûlés doit être envisagée dans les cas suivants :

• Brûlures au deuxième degré > 10 % SCQ.
• Toute brûlure au troisième degré.
• Brûlures affectant le visage, les mains, les pieds, les organes génitaux, le périnée ou les grosses articulations.
• Brûlures circonférentielles.
• Blessure par inhalation.
• Brûlures électriques ou chimiques.
• Brûlures chez les enfants présentant des comorbidités préexistantes.
• Signes de maltraitance des enfants.
• Toute brûlure pour laquelle il existe un doute sur la possibilité d’en prendre soin à domicile.

La douleur est une caractéristique importante des brûlures et doit être gérée de manière agressive. Utilisez une échelle de douleur adaptée à l'âge de l'enfant (par exemple FLACC, Wong-Baker, VAS).

• Analgésiques oraux : Paracétamol, AINS (pour les douleurs légères à modérées).
• Opioïdes : Morphine, fentanyl (pour les douleurs modérées à intenses). Administrer en toute sécurité et titrer la dose.
• Considérations non pharmacologiques : Distraction, musicothérapie, présence parentale.

L’objectif est de prévenir l’infection, de favoriser la guérison et de minimiser les cicatrices. Un nettoyage quotidien est indispensable.

• Nettoyage: Avec du savon doux et de l'eau ou une solution saline stérile.
• Débridement : Retirez les tissus non viables et les ampoules cassées. De petites cloques intactes peuvent subsister.
• Pansements : Variété d'options selon la profondeur et l'extension (sulfadiazine d'argent, hydrogels, pansements à l'argent, etc.). Changements de pansements réguliers.
• Prophylaxie contre le tétanos : Évaluez le statut vaccinal.

7.1. Infection

Complication fréquente. Surveillez les signes d’infection locale et systémique. Cultures en cas de suspicion. Antibiotiques selon l'antibiogramme.

7.2. Hypothermie

Les enfants perdent rapidement de la chaleur. Maintenir un environnement chaud, des liquides chauds.

7.3. Syndrome des loges

Dans les brûlures circonférentielles profondes. Nécessite une escharotomie ou une fasciotomie.

7.4. Altérations métaboliques

Hypoglycémie, déséquilibre électrolytique. Surveillance fréquente.

Les enfants brûlés ont un état hypermétabolique important. Une bonne nutrition est essentielle à la guérison et au rétablissement.

• Départ anticipé : Dès que possible, de préférence par voie entérale.
• Riche en calories et en protéines : Calculez les besoins individuellement.
• Suppléments : Vitamines (A, C, E), zinc.

Les brûlures sont des expériences traumatisantes pour les enfants et les familles. Le soutien psychologique est crucial.

• Soutien familial.
• Évaluation du stress post-traumatique, de l'anxiété, de la dépression.
• Intervention précoce par des psychologues pour enfants.
• Promouvoir la réinsertion sociale et scolaire.