Premiers pas et diagnostic différentiel
Pour tout souci orthopédique chez un enfant, une évaluation systématique est indispensable :
- Anamnèse détaillée : Âge, début, durée, schéma (constant/intermittent, jour/nuit), facteurs de soulagement/aggravation, traumatisme, antécédents familiaux, étapes du développement.
- Examen physique complet :
- Observation de la démarche et de la posture.
- Inspection de symétrie, déformations, gonflement, rougeur.
- Palpation pour douleur ou masses.
- Évaluation de l'amplitude de mouvement articulaire (active et passive).
- Évaluation neurologique de base.
- Considérez le physiologique : De nombreuses variations orthopédiques chez les enfants font partie du développement normal (par exemple pied plat flexible, genu varus/valgus physiologique, douleurs de croissance). Expliquer cela aux parents est essentiel.
- Rechercher des drapeaux rouges : Portez une attention particulière aux signes avant-coureurs qui nécessitent une référence immédiate (voir la section suivante).
Attention! Drapeaux rouges
Ces signes et symptômes dans toute condition orthopédique pédiatrique nécessitent une référence URGENTE à un spécialiste :
- Douleur persistante, unilatérale ou progressive.
- Douleur qui réveille l'enfant la nuit et qui ne s'améliore pas avec les analgésiques courants.
- Douleurs associées à de la fièvre, une perte de poids, de la fatigue, des sueurs nocturnes.
- Limitation sévère ou soudaine des mouvements articulaires.
- Gonflement, rougeur ou chaleur des articulations.
- Claudication ou incapacité à supporter le poids.
- Déformation aiguë ou progressive.
- Asymétrie marquée ou nouvelle.
- Signes neurologiques (faiblesse, engourdissement, modifications des réflexes).
- Antécédents de traumatisme à haute énergie ou suspicion d’abus.
1. Dysplasie développementale de la hanche (DDH)
La DDH est une anomalie du développement de l’articulation de la hanche, qui peut aller de la laxité capsulaire à la luxation complète. Une détection précoce est cruciale pour un traitement efficace.
Principales conclusions :
- Limitation de l'abduction de la hanche.
- Asymétrie des plis cutanés (fesses, cuisses).
- Manœuvres d'Ortolani et de Barlow positives (chez les nouveau-nés).
- Raccourcissement apparent du membre (signe de Galeazzi).
- Claudication chez les enfants qui marchent.
Quand consulter un orthopédiste ?
- Toute suspicion clinique (Ortolani/Barlow +, limitation d'abduction).
- Échographie anormale de la hanche (chez les enfants de moins de 4 à 6 mois).
- Radiographie anormale de la hanche (chez les personnes âgées de plus de 4 à 6 mois).
- Facteurs de risque importants (antécédents familiaux, présentation du siège, oligohydramnios) même avec un examen normal.
2. Pied bot congénital (PEVC)
Malformation complexe du pied impliquant l'équin (flexion plantaire), le varus (inversion), l'adduit de l'avant-pied et le creux. Nécessite un traitement précoce pour éviter les déformations fonctionnelles.
Principales conclusions :
- Pied tourné vers l’intérieur et vers le bas, ce qui n’est pas corrigé par une manipulation douce.
- Petit talon relevé.
- Plis cutanés profonds à l’intérieur du pied et de la cheville.
- Rigidité.
Quand consulter un orthopédiste ?
- Tous les nouveau-nés avec suspicion de véritable PEVC (pied positionnel non bénin).
- Le plus tôt possible, idéalement dès la première semaine de vie, pour commencer le traitement par la méthode Ponseti.
3. Torsion tibiale interne et externe
Ce sont des rotations de l'axe longitudinal du tibia. La torsion tibiale interne est une cause fréquente d'entée, tandis que la torsion tibiale externe est moins fréquente.
Principales conclusions :
- Interne: Pieds pointés vers l’intérieur lors de la marche, particulièrement visibles lors de la course. Diminution de l’angle cuisse-pied (négatif).
- Externe: Pieds pointés vers l’extérieur. Augmentation de l’angle cuisse-pied (positif).
- Généralement bilatéral et symétrique.
- Asymptomatique dans la plupart des cas.
Quand consulter un orthopédiste ?
- Torsion sévère qui affecte la marche ou provoque des chutes fréquentes.
- Asymétrie marquée entre les extrémités.
- Persistance au-delà de 8-10 ans.
- Douleur associée ou limitation fonctionnelle.
- Torsion externe sévère (moins fréquente à résolution spontanée).
4. Genu Varus (Jambes en O) et Genu Valgus (Jambes en X)
Il s’agit de variations physiologiques dans l’alignement des jambes qui sont normales à différents stades de développement. Le genu varus est courant chez les nourrissons et le genu valgus chez les enfants d'âge préscolaire.
Principales conclusions :
- Genu Varo : Les genoux sont écartés lorsque les chevilles se rejoignent. Physiologique jusqu'à 18-24 mois.
- Genu Valgus : Les genoux sont rapprochés tandis que les chevilles sont écartées. Physiologique entre 2 et 5 ans, avec résolution vers 7 et 8 ans.
- Généralement symétrique et progresse vers un alignement normal.
- Pas douloureux.
Quand consulter un orthopédiste ?
- Asymétrie marquée entre les extrémités.
- Douleur associée ou limitation fonctionnelle.
- Progression de la déformation après l’âge attendu de résolution.
- Varus persistant après 2 ans ou qui s'aggrave.
- Valgus persistant après 7-8 ans ou aggravation.
- Petite taille pour l'âge.
- Antécédents de rachitisme ou d’autres maladies métaboliques osseuses.
5. Scoliose
Courbure latérale de la colonne vertébrale, souvent avec rotation des vertèbres. La plus courante est la scoliose idiopathique de l’adolescent.
Principales conclusions :
- Asymétrie au niveau de la hauteur des épaules, des omoplates ou des hanches.
- Côtes saillantes d'un côté en se penchant en avant (test d'Adams).
- Coffre déséquilibré.
- La plupart du temps asymptomatique, peu douloureux.
Quand consulter un orthopédiste ?
- Toute suspicion de scoliose structurelle (test d'Adams positif).
- Courbure progressive.
- Maux de dos associés (surtout chez les jeunes enfants).
- Signes neurologiques.
- Courbe > 10 degrés aux rayons X.
- Scoliose d’apparition précoce (<10 ans).
6. Torticolis musculaire congénital (CMT)
Contracture du muscle sternocléidomastoïdien qui provoque une inclinaison de la tête d'un côté et une rotation du côté opposé.
Principales conclusions :
- Incliner la tête vers le côté affecté et faire pivoter le menton vers le côté opposé.
- Nodule palpable ou épaississement du sternocléidomastoïdien (pas toujours présent).
- Asymétrie faciale ou plagiocéphalie associée.
- Amplitude de mouvement limitée du cou.
Quand consulter un orthopédiste ?
- Absence de réponse à la physiothérapie conservatrice après 3 à 6 mois.
- Contracture sévère ou raideur importante.
- Asymétrie faciale importante ou plagiocéphalie sévère.
- TMC qui persiste au-delà d’un an.
- Autres causes suspectées de torticolis (neurologiques, osseuses).
7. Fractures courantes chez les enfants (général)
Les enfants ont des os plus élastiques et un périoste plus épais, ce qui entraîne des types de fractures uniques. La capacité de remodelage est élevée, mais les fractures physiques nécessitent une attention particulière.
Principales conclusions :
- Douleur, gonflement, déformation, impuissance fonctionnelle après un traumatisme.
- Sensibilité à la palpation.
- Crépitation (pas toujours présente, évitez de la chercher).
- Chez les enfants jeunes ou non verbaux, irritabilité, non-utilisation du membre.
Quand consulter un orthopédiste ?
- Toute fracture avec déplacement important ou angulation inacceptable.
- Fractures impliquant la physis (plaque de croissance) - Classification Salter-Harris.
- Fractures intra-articulaires.
- Fractures ouvertes (nécessitent une attention urgente).
- Fractures de stress (activité excessive suspectée ou nutrition inadéquate).
- Maltraitance présumée d'un enfant.
- Fractures de la colonne vertébrale ou du bassin.
- Fractures du fémur ou du tibia chez les nouveau-nés/nourrissons (risque élevé d'abus).
- Toute fracture que le pédiatre n'est pas à l'aise pour gérer ou immobiliser correctement.
8. Pied plat flexible
C'est l'absence ou l'aplatissement de la voûte longitudinale médiale du pied, qui se corrige en se mettant sur la pointe des pieds ou en mettant du poids sur le talon. C'est physiologique dans la petite enfance.
Principales conclusions :
- Arc médial absent ou aplati en position debout avec un poids.
- Aspect normal de la voûte plantaire lorsqu'on ne porte pas de poids ou lors de la manœuvre du "Jack" (extension passive du gros orteil).
- Généralement bilatéral et asymptomatique.
- Valgus du talon (dévié vers l’extérieur).
Prise en charge initiale par le pédiatre :
- Observation et réassurance des parents si asymptomatiques et flexibles.
- Favorisez les activités qui renforcent les muscles du pied (marcher pieds nus, ramasser des objets avec les doigts).
- L’utilisation systématique de semelles correctrices n’est pas recommandée.
Quand consulter un orthopédiste ?
- Douleur persistante au pied ou au mollet associée aux pieds plats.
- Raideur du pied ou manque de flexibilité de la voûte plantaire (pied plat suspecté de rigidité).
- Asymétrie marquée entre les deux pieds.
- Déformation progressive ou s'aggravant avec l'âge.
- Limitation des activités physiques.
- Antécédents familiaux de pieds plats symptomatiques ou rigides.
9. Douleur croissante
La douleur croissante est une douleur bénigne, intermittente et récurrente qui touche les membres inférieurs, fréquente chez les enfants entre 3 et 12 ans. Elle se caractérise par le fait qu’elle n’est associée à aucune pathologie sous-jacente.
Principales conclusions :
- Douleurs bilatérales et récurrentes, à prédominance nocturne ou nocturne.
- Elle touche les cuisses, les mollets ou derrière les genoux.
- Il n’y a pas de douleur articulaire, d’enflure, de rougeur ou de limitation des mouvements.
- Apaisez avec des massages, de la chaleur ou de simples analgésiques (paracétamol, ibuprofène).
- L'enfant est asymptomatique pendant la journée.
- Examen physique tout à fait normal entre les épisodes.
Prise en charge initiale par le pédiatre :
- Rassurez les parents sur le caractère bénin de la douleur.
- Massages doux dans la zone affectée.
- Application de chaleur locale.
- Administration d'analgésiques courants (paracétamol, ibuprofène) selon les besoins.
Quand consulter un orthopédiste ?
- Douleur unilatérale ou localisée dans une articulation.
- Douleur qui interrompt les activités ou les jeux de la journée.
- Douleur associée à la fièvre, à la perte de poids, à la fatigue, aux éruptions cutanées.
- Douleur qui ne s’améliore pas avec les analgésiques courants.
- Présence de gonflement, de rougeur, de chaleur ou de limitation des mouvements d’une articulation.
- Claudication ou faiblesse.
- Antécédents de traumatisme.
- Anomalies à l’examen physique.
10. Maladie d'Osgood-Schlatter
Il s'agit d'une ostéochondrite de la tubérosité tibiale antérieure, provoquée par une traction répétitive du tendon rotulien au site d'insertion osseuse lors de périodes de croissance et d'activité rapides.
Principales conclusions :
- Douleur localisée dans la tubérosité tibiale (juste en dessous du genou).
- Elle augmente avec l'activité (courir, sauter, monter les escaliers) et diminue avec le repos.
- Gonflement et sensibilité à la palpation de la tubérosité tibiale.
- Une bosse palpable dans la région.
- Plus fréquent chez les enfants et adolescents actifs, entre 8 et 15 ans, en particulier les hommes.
- Elle est généralement unilatérale, mais peut être bilatérale.
Quand consulter un orthopédiste ?
- Douleur très intense ou persistante qui ne s’améliore pas avec le repos et une gestion conservatrice.
- Incapacité de pratiquer des activités sportives régulières.
- Signes d’alerte tels que fièvre, rougeur importante, limitation sévère des mouvements du genou.
- Doute diagnostique ou suspicion d'autres pathologies (tumeurs, infections, fractures).
- Persistance des symptômes après la fin du pic de croissance.