Empoisonnement en pédiatrie

Guide pratique

La prise en charge initiale de tout patient pédiatrique empoisonné suit la séquence de réanimation avancée pédiatrique (PALS/APLS). L’objectif est de stabiliser le patient avant d’identifier le toxique spécifique.

  • A (voies respiratoires) : Assurer la perméabilité des voies respiratoires. Envisager la nécessité d'une aspiration des sécrétions ou d'une intubation orotrachéale en cas d'état de conscience compromis (Glasgow < 8), d'insuffisance respiratoire ou de risque d'aspiration.
  • B (Respiration) : Évaluez la fréquence respiratoire, l’effort, l’auscultation et l’oxymétrie de pouls. Administrer un supplément d’oxygène. Soyez attentif aux signes de dépression respiratoire (opioïdes, benzodiazépines) ou d'hyperventilation (salicylates, toxines métaboliques).
  • C (Circulation) : Évaluez la fréquence cardiaque, le pouls, la pression artérielle et la perfusion périphérique. Obtenez un accès intraveineux. Initier une réanimation liquidienne avec des cristalloïdes s’il y a des signes d’hypoperfusion. Effectuez un électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations pour rechercher des arythmies, un élargissement du QRS ou un allongement de l'intervalle QT.
  • D (handicap) : Réalisez une évaluation neurologique rapide : Glasgow Coma Scale, taille et réactivité de la pupille et niveau de conscience. Mesurez la glycémie capillaire chez tous les patients présentant un état mental altéré.
  • E (exposition) : Déshabillez complètement le patient pour rechercher des dispositifs transdermiques, des signes de traumatisme, des lésions cutanées ou une contamination. Surveillez la température pour détecter l’hyperthermie ou l’hypothermie.

Une fois le patient stabilisé, l’anamnèse et l’examen physique sont cruciaux. Le toxidromes Il s’agit d’un ensemble de signes et de symptômes suggérant une classe spécifique de substances toxiques.

Anamnèse clé : Quoi ?, Combien ?, Quand ?, Comment ?, Pourquoi ? (accidentel ou intentionnel). Vérifiez l’historique, les médicaments habituels et recherchez les contenants vides.

Affichage des toxidromes courants

Signe cholinergique Anticholinergique Opioïde Sympathomimétique
FourrureDiaphorétiquesec, rougeNormaleDiaphorétique
ÉlèvesMyosisMydriaseMyosisMydriase
Bruits d'intérêt.HyperactifHypoactifHypoactifHyperactif
FC/ATBradycardieTachycardieBradycardieTachycardie, HTN
SNCConfusion, comaAgitation, délireDépression du SNCAgitation, psychose

Décontamination gastro-intestinale

Son utilisation est sélective et de plus en plus restreinte. La décision doit être individualisée.

  • Charbon actif (dose unique) : 1 g/kg (maximum 50 g). Plus efficace s'il est administré dans la première heure après l'ingestion. Il se lie à de nombreuses substances, empêchant leur absorption.
    Contre-indications : Voies respiratoires non protégées, ingestion de produits caustiques, d'hydrocarbures, de métaux lourds (fer, lithium), d'alcools, ou si une endoscopie ou l'utilisation d'antidotes oraux (N-acétylcystéine) est prévue.
  • Lavage gastrique : Rarement indiqué. Envisagez uniquement dans la première heure d'une ingestion potentiellement mortelle d'une substance non résorbable par le charbon actif.
    Risques : Pneumopathie d'aspiration, perforation œsophagienne/gastrique, hypoxie, arythmies.
  • Irrigation Intestinale Totale : Avec polyéthylène glycol. Pour des apports massifs de fer, de lithium, de « body packers » ou de médicaments à libération prolongée.

Décontamination externe

  • Dermique: Retirez tous les vêtements contaminés. Irriguer la peau avec beaucoup d'eau et de savon. Le personnel de santé doit utiliser un équipement de protection.
  • Oculaire: Irriguer l'œil affecté avec une solution saline ou de l'eau pendant au moins 15 à 20 minutes, en veillant à ce que les paupières soient ouvertes.

L'utilisation d'antidotes est spécifique à certaines toxines. Connaître les indications et la posologie est essentiel.

Toxique Antidote Indication/dose pédiatrique clé
Paracétamol/acétaminophène N-Acétylcystéine (NAC) Dose de charge IV : 150 mg/kg en 1 heure. Suivez le protocole de 21h.
Opioïdes Naloxone 0,1 mg/kg/dose IV/IM (max 2 mg). Répétez selon la réponse.
Benzodiazépines Flumazénil Utilisation controversée. Risque de convulsions ! 0,01 mg/kg IV (maximum 0,2 mg).
Fer Déféroxamine Choc, acidose métabolique, léthargie. 15 mg/kg/h IV.
Méthanol / Éthylène Glycol Fomépizole ou éthanol Fomepizole : Charger 15 mg/kg, puis 10 mg/kg toutes les 12 heures.
Anticholinergiques Physostigmine Arythmies ou agitation sévère. 0,02 mg/kg IV lente (max 0,5 mg).
Digoxine Anticorps Fab anti-digoxine Arythmies mortelles, hyperkaliémie sévère. Dosage selon les apports ou les niveaux.

C’est l’une des intoxications les plus courantes et potentiellement graves en raison de son hépatotoxicité. La dose toxique aiguë est >150 mg/kg.

Phases cliniques

  • Phase I (0-24h) : Symptômes asymptomatiques ou légers (nausées, vomissements).
  • Phase II (24-72h) : Amélioration apparente. L'élévation des transaminases commence. Douleur dans l'hypocondre droit.
  • Phase III (72-96h) : Hépatotoxicité maximale. Jaunisse, coagulopathie, encéphalopathie, insuffisance hépatique.
  • Phase IV (>96h) : Récupération ou progression vers une greffe/décès.

Gestion

La clé est l'utilisation de pour les apports aigus. Les niveaux de paracétamol doivent être mesurés à 4 heures après l'ingestion (ou dès que possible après 4 heures).

Si le taux plasmatique est supérieur à la ligne de traitement, il est indiqué de démarrer l'antidote : N-Acétylcystéine (NAC). Démarrez la NAC de manière empirique s'il existe un doute sur le moment de la prise, si elle est massive ou si les niveaux ne seront pas disponibles à temps.

Point clé ! Le nomogramme n'est PAS utile pour les ingestions répétées/chroniques ou à libération prolongée. Dans ces cas, la NAC est indiquée si les niveaux sont > 10 mcg/mL ou s’il existe des preuves d’hépatotoxicité.

1. Un patient de 3 ans arrive aux urgences avec un myosis, une bradycardie, une transpiration et une respiration sifflante. Quel toxidrome est le plus probable ?

2. Quelle est la principale contre-indication à l’administration de charbon actif ?

3. A partir de quel moment après une ingestion aiguë de paracétamol le nomogramme de Rumack-Matthew est-il utile ?

4. L’antidote à l’intoxication aux opioïdes est :

5. Quelle mesure est indispensable dans la prise en charge d'un patient dans le coma (Glasgow < 8) suite à une intoxication ?

  • Académie américaine de pédiatrie. Formation pédiatrique pour les professionnels préhospitaliers (PEPP), 4e édition. Apprentissage Jones et Bartlett ; 2021.
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  • Protocoles de l'Association Espagnole de Pédiatrie (AEPED). Intoxications. Accessible sur : www.aeped.es/protocolos/.
  • Nelson LS, Howland MA, Lewin NA, Smith SW, Goldfrank LR, Hoffman RS. Urgences toxicologiques de Goldfrank, 11e édition. Éducation McGraw-Hill ; 2019.
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