Qu’est-ce que le syndrome hémophagocytaire ?
Le syndrome de lymphohistiocytose hémophagocytaire (HHS ou HLH) est un trouble hyperinflammatoire potentiellement mortel caractérisé par une activation incontrôlée et dysfonctionnelle du système immunitaire. Les cellules immunitaires (lymphocytes T et macrophages) sont massivement activées, infiltrent les organes et sécrètent de grandes quantités de cytokines, conduisant à un état de « tempête de cytokines » qui provoque une forte fièvre, des cytopénies et de graves lésions des organes.
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Diagnostic suspect
Diagnostic suspect
Suspecter un HHS chez tout enfant présentant une fièvre prolongée et des cytopénies inexpliquées. Recherchez activement les signes suivants :
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Études et critères diagnostiques
Études et critères diagnostiques
Tests de laboratoire à demander
Formule sanguine complète avec frottis de sang périphérique.
Biochimie sanguine : Profil hépatique (transaminases, bilirubines, GGT, LDH), profil rénal, triglycérides, fibrinogène.
Marqueurs inflammatoires : Ferritine, ESR, CRP.
Études de coagulation : TP, TPT, D-Dimère.
Etudes immunologiques spécifiques : Récepteur soluble de l'IL-2 (sCD25), activité des cellules NK.
Étude de la moelle osseuse : Aspirer et biopsier pour rechercher une hémophagocytose.
Critères de diagnostic (HLH-2004) - 5 sur 8 doivent être remplis
1. Fièvre : ≥ 38,5°C
2. Splénomégalie
3. Cytopénies (affectant ≥2 lignes) : Hb < 9 g/dL, Plaquettes < 100 000/μL, Neutrophiles < 1 000/μL.
4. Hypertriglycéridémie et/ou hypofibrinogénémie : Triglycérides à jeun > 265 mg/dL, Fibrinogène < 150 mg/dL.
5. Hémophagocytose : Dans la moelle osseuse, la rate, les ganglions lymphatiques ou le LCR.
6. Activité faible ou inexistante des cellules NK
7. Ferritine : >500 ng/mL (souvent >3 000 ou >10 000).
8. Niveaux élevés de sCD25 (récepteur soluble de l'IL-2)
Remarque : le diagnostic moléculaire (mutations des gènes PRF1, UNC13D, etc.) confirme la SHH familiale.
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Traitement initial et réévaluation
Traitement initial et réévaluation
Protocole de traitement (basé sur HLH-94/2004)
Le traitement doit être instauré immédiatement dès que la suspicion est forte, même si les 5 critères ne sont pas remplis, compte tenu de la progression rapide de la maladie. L’objectif est de supprimer l’hyperinflammation.
| Médicament | Posologie et voie | Fréquence |
|---|---|---|
| Dexaméthasone | 10 mg/m²/jour IV ou PO | Semaines 1 à 2, puis diminution progressive sur 8 semaines |
| Étoposide (VP-16) | 150 mg/m²/dose IV | 2 fois/semaine pendant 2 semaines, puis une fois par semaine pendant 6 semaines |
| Cyclosporine A | 3-6 mg/kg/jour PO ou IV | Maintenir des niveaux de 150 à 250 ng/mL |
Réévaluation et surveillance
Évaluer la réponse clinique et de laboratoire à 2 semaines de commencer le traitement. Surveillance hebdomadaire de la formule sanguine, de la ferritine, du fibrinogène, des triglycérides et de la fonction hépatique. L’absence d’amélioration ou l’aggravation nécessite une escalade du traitement.
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Manque d'amélioration et deuxième ligne
Manque d'amélioration et deuxième ligne
S'il n'y a pas de réponse après 2 à 4 semaines ou s'il y a une progression, envisagez un HHS réfractaire. Les options incluent :
- Alemtuzumab (anti-CD52) : 1 mg/kg/jour pendant 5 jours. Envisagez une prophylaxie contre la PJP et le CMV.
- Globuline antithymocytaire (ATG) : Thérapie de déplétion des lymphocytes T.
- Inhibiteurs de JAK (par exemple ruxolitinib) : Utile dans le HHS secondaire à des causes rhumatologiques.
- Emapalumab (anti-interféron gamma) : Approuvé pour le HHS primaire réfractaire, récurrent ou progressif.
- Transplantation de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) : Le seul traitement curatif des HHS familiales ou des formes réfractaires sévères. Il faut le planifier tôt.
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Gestion multidisciplinaire
Gestion multidisciplinaire
Néphrologie
Quand référer ? Urgent en cas de lésion rénale aiguë (IRA), de surcharge hydrique, d'altérations électrolytiques sévères (hyponatrémie, hyperkaliémie) ou d'hypertension artérielle difficile à contrôler.
Prise en charge par Néphrologie :
- Gestion stricte des fluides et électrolytes.
- Adaptation de la dose des médicaments néphrotoxiques (par exemple ciclosporine).
- Envisagez un traitement de remplacement rénal (RRT) en cas d'IRA sévère, d'anurie ou de surcharge volémique réfractaire aux diurétiques. L'hémodialyse ou l'hémofiltration continue (CRRT) sont les modalités privilégiées.
Hématologie-Oncologie
Référence immédiate. Ils dirigent la prise en charge, administrent la chimiothérapie, coordonnent l’étude de la moelle osseuse et planifient la HSCT.
Immunologie/Rhumatologie
Indispensable pour rechercher les causes sous-jacentes : HHS familial (déficiences immunitaires primaires) ou HHS secondaire (Syndrome d'activation des macrophages dans le cadre de maladies auto-immunes comme l'arthrite juvénile idiopathique systémique).
Soins intensifs (USI)
Nécessaire chez les patients présentant une instabilité hémodynamique, une insuffisance respiratoire, une coagulopathie sévère ou une détérioration neurologique aiguë.
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Recommandations aux parents
Recommandations aux parents
Faire
- ✔Maintenir une communication ouverte et constante avec l’équipe médicale.
- ✔Assurer une hygiène stricte (lavage des mains) pour prévenir les infections.
- ✔Surveillez la fièvre, les saignements (gencives, nez, ecchymoses) ou les changements de comportement et signalez-les immédiatement.
- ✔Renseignez-vous sur le soutien psychologique pour vous et votre enfant. C'est un processus très stressant.
CE QU'IL NE FAUT PAS FAIRE
- ✘Administrer des médicaments (même pas contre la fièvre comme le paracétamol ou l'ibuprofène) sans consulter le médecin.
- ✘Exposer l'enfant à des foules ou à des personnes malades en raison d'une immunosuppression.
- ✘Hésiter à demander de l’aide ou à clarifier des doutes. Il n’y a pas de questions stupides lorsqu’il s’agit de la santé de votre enfant.
- ✘Ignorez votre propre bien-être. Prendre soin de soi vous permet de mieux prendre soin de votre enfant.
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Évaluation finale
Évaluation finale
Littérature
- Henter JI, Horne A, Aricó M et al. HLH-2004 : Lignes directrices diagnostiques et thérapeutiques de la lymphohistiocytose hémophagocytaire. Cancer du sang pédiatrique. 2007;48(2):124-131.
- Jordan MB, Allen CE, Weitzman S, Filipovich AH, McClain KL. Comment je traite la lymphohistiocytose hémophagocytaire. Sang. 2011;118(15):4041-4052.
- La Rosée P, Horne A, Hines M et al. Recommandations pour la prise en charge de la lymphohistiocytose hémophagocytaire chez l'adulte. Sang. 2019;133(23):2465-2477.
- Bergsten E, Horne A, Aricó M et al. Efficacité confirmée de l'étoposide et de la dexaméthasone dans le traitement du HLH : résultats à long terme de l'étude coopérative HLH-2004. Sang. 2017;130(25):2728-2738.