Gestion de la constipation Chronique en pédiatrie

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Le diagnostic est fondamentalement clinique, basé sur Critères de Rome IV . Des antécédents médicaux détaillés et un examen physique approfondi (y compris un examen périnéal) constituent la pierre angulaire.

Drapeaux rouges (référence urgente)

  • Début < 1 mois
  • Retard du méconium (>48h)
  • Antécédents familiaux d'Enf. par Hirschsprung
  • Vomissements bilieux ou ballonnements sévères
  • Retard de croissance/malnutrition
  • Anomalies ano-rectales/sacrales
  • Déficit neurologique focal

A. Désimpaction fécale

Obligatoire en cas de masse fécale palpable (abdominale ou rectale). Préférez toujours la voie orale.

Choix PEG 3350 ± électrolytes
  • Dose: 1 à 1,5 g/kg/jour pendant 3 à 6 jours.
  • But: Selles liquides ou très molles, nettoyant le côlon.

B. Thérapie d'entretien

Objectif : une évacuation douce et sans douleur au quotidien. Commencer après désimpaction ou démarrer s'il n'y a pas d'impaction.

1ère ligne
PEG 3350
  • Dose: 0,4 à 0,8 g/kg/jour.
  • Durée: Minimum 2 mois. Retrait lent.
Alternative
Lactulose
  • Dose: 1 à 3 ml/kg/jour (1 à 2 doses).
  • Risque accru de météorisme.

C. Études et réévaluation

  • Études: Routine inutile sans drapeaux rouges. Radiographie abdominale uniquement en cas de doute clinique d'impaction.
  • Réévaluation : Rendez-vous à 2 à 4 semaines pour évaluer l'ajustement de la dose et l'observance.

La cause la plus fréquente d’échec thérapeutique est mauvaise adhérence ou une dose insuffisante.

Réévaluer et renforcer

Adhérence Un réel apport journalier ?
Dose Le PEG a-t-il été optimisé ?
Conduire Les routines de la salle de bain ?
Psychologie La peur/la douleur persistent-elles ?

Étape pharmacologique

Si l'adhésion est bonne et que le PEG est à la dose maximale, ajouter un laxatif stimulant (utilisation intermittente ou de secours).

  • Picosulfate de sodium : 2 à 10 ans (2 à 5 gouttes/nuit) ; >10 ans (5-10 gouttes/nuit).
  • Sennosides AB : 2 à 6 ans (2,5 à 7,5 mg/jour) ; 6-12 ans (5-15 mg/jour).
  • Bisacodyl : >6 ans (5-10 mg/jour).

Tests de diagnostic à considérer

TSH/FT4 Anti-tTG IgA (coeliaque) Ions / Calcium Abdomen Rx

Quand faire référence à Gastro. Pédiatre?

  • N'importe lequel drapeau rouge.
  • Échec du traitement 2ème ligne avec une bonne adhérence.
  • Suspicion clinique d'organicité (Hirschsprung, Coeliaque).
  • Constipation intraitable (nécessité de désimpactions répétées).

Approche spécialisée

Études de motilité Manométrie ano-rectale (utile pour exclure Hirschsprung) et transit colique.
Études anatomiques Lavement opaque et biopsie par aspiration rectale (Gold Standard Hirschsprung).

Autres spécialités

Chirurgie pédiatrique : Anomalies anatomiques confirmées/suspectées.
Psychologie: Phobie sévère des toilettes, dynamique familiale dysfonctionnelle.

Le succès du traitement dépend à 80% des mesures hygiéno-diététiques à domicile.

OUI FAIRE

Routine de bain Asseyez l'enfant pendant 5 à 10 minutes, 2 à 3 fois/jour après les repas (réflexe gastrocolique). Utilisez un repose-pieds.
Renforcement positif Récompensez l’effort de position assise (autocollants), pas la quantité de selles.
Alimentation et eau Augmentez les fibres (fruits avec peau, légumes) et beaucoup d'eau.

NE LE FAITES PAS

Zéro punition Ne grondez pas pour les accidents (encoprésie). Aggrave la rétention.
Ne forcez pas la nourriture Si vous rejetez les fibres, recherchez des alternatives ou des suppléments attrayants.
Arrêter plus tôt Ne retirez pas le PEG brusquement même si l’état de l’enfant s’améliore rapidement.

1. Médicament de première intention en entretien :

2. Dose initiale recommandée de PEG 3350 (entretien) :

Tabbers MM et coll. Lignes directrices ESPGHAN/NASPGHAN (2014) • Hyams JS et al. Critères de Rome IV (2016) • Lignes directrices NICE CG99 (2010)