Introduction à la dengue pédiatrique

La dengue est une maladie infectieuse fébrile d'origine virale, transmise par la piqûre de moustiques du genre Aedes, surtout Aedes aegypti. Il s’agit de l’arbovirus le plus répandu dans le monde, touchant des millions de personnes chaque année, avec un impact significatif sur la population pédiatrique des régions tropicales et subtropicales.

Le spectre clinique de la dengue est large, allant de formes asymptomatiques ou bénignes à des symptômes graves pouvant entraîner la mort. Les enfants, en particulier les nourrissons, sont particulièrement vulnérables au développement de formes graves de la maladie.

Objectif de ce guide : Fournir un outil pratique et actualisé aux pédiatres et aux professionnels de la santé, facilitant l'identification précoce, la classification adéquate et la prise en charge rapide de la dengue dans la population pédiatrique, en mettant l'accent sur la fluidothérapie et la gestion thérapeutique.

Épidémiologie

La dengue est endémique dans plus de 100 pays. L’incidence de la maladie a considérablement augmenté au cours des dernières décennies, les épidémies étant devenues plus fréquentes et plus étendues. L’urbanisation non planifiée, le changement climatique et la circulation des personnes et des biens contribuent à sa propagation.

Il existe quatre sérotypes de dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 et DENV-4). L’infection par un sérotype confère une immunité homologue à vie, mais seulement une immunité croisée temporaire et partielle contre les autres sérotypes. Une surinfection par un sérotype différent augmente le risque de développer des formes graves de la maladie.

Physiopathologie

La pathogenèse de la dengue est complexe et implique l'interaction entre le virus et la réponse immunitaire de l'hôte. Dans les formes sévères, la physiopathologie centrale est une augmentation de la perméabilité capillaire, qui entraîne une fuite de plasma de l'espace intravasculaire vers l'espace extravasculaire, entraînant une hémoconcentration, un choc hypovolémique et un déversement de liquide dans les cavités (pleurale, péritonéale).

Principaux mécanismes :

  • Amélioration dépendante des anticorps (ADE) : Une infection antérieure par un sérotype de la dengue peut générer des anticorps non neutralisants qui, en cas d’infection secondaire par un sérotype différent, peuvent faciliter l’entrée du virus dans les cellules et augmenter la réplication virale.
  • Activation immunitaire excessive : La réponse immunitaire dérégulée, avec la libération de cytokines proinflammatoires, contribue aux dommages endothéliaux et à l’augmentation de la perméabilité vasculaire.
  • Coagulopathie : Un dysfonctionnement plaquettaire, une thrombocytopénie et une altération des facteurs de coagulation peuvent entraîner des manifestations hémorragiques.

Classification clinique de la dengue (OMS 2009)

La classification 2009 de l'OMS est essentielle pour la prise en charge car elle guide la stratification des risques et le lieu de soins.

Le patient qui vit ou a voyagé dans une zone de transmission de la dengue présente de la fièvre et 2 ou plus des symptômes suivants :

  • Nausées/vomissements
  • Exanthème
  • Myalgies/arthralgies
  • Céphalée/douleur rétro-orbitaire
  • Leucopénie
  • Test de garrot positif
Gestion: Généralement ambulatoire.

Tout patient atteint de dengue qui présente également un ou plusieurs des éléments suivants :

  • Douleurs abdominales intenses et continues
  • Vomissements persistants (≥ 3 en 1 heure ou ≥ 4 en 6 heures)
  • Accumulation de liquide (ascite, épanchement pleural, épanchement péricardique)
  • Hémorragie des muqueuses
  • Léthargie/agitation
  • Augmentation de la taille du foie (> 2 cm)
  • Augmentation progressive de l'hématocrite accompagnée d'une diminution rapide des plaquettes
Gestion: Nécessite une observation et une gestion hospitalière.

Patient atteint de dengue qui présente un ou plusieurs des critères suivants :

  1. Choc (syndrome de choc de la dengue) :
    • Pouls rapide et faible, ou bradycardie paradoxale.
    • Hypotension.
    • Peau froide et collante.
    • Remplissage capillaire lent (> 2 secondes).
    • Pression pulsée étroite (< 20 mmHg).
  2. Déversement grave de plasma : Avec détresse respiratoire.
  3. Saignement sévère : Selon l'évaluation du médecin (par exemple hématémèse, méléna, saignement massif).
  4. Compromis biologique sérieux :
    • Foie : AST ou ALT ≥ 1000 UI/L.
    • SNC : Altération de la conscience (convulsions, léthargie, coma).
    • Coeur : Myocardite.
    • Autres organes.
Gestion: Nécessite une prise en charge des urgences en unité de soins intensifs.

Prise en charge de la dengue sans signes avant-coureurs (groupe A)

Indications pour la prise en charge ambulatoire :

  • Il n’y a aucun signe d’avertissement.
  • Bonne tolérance orale.
  • Absence de comorbidités.
  • Vous habitez à proximité d’un centre de santé et disposez d’un moyen de transport.
  • Membre responsable de la famille, capable d'identifier les signes avant-coureurs et d'emmener l'enfant à l'hôpital.

Recommandations clés :

  1. Hydratation orale :
    • Proposez beaucoup de liquides : sérum oral, eau, jus de fruits (sauf agrumes acides).
    • Évitez les boissons foncées ou rouges (elles peuvent être confondues avec des vomissements ou des saignements).
    • Volume recommandé : 50-70 ml/kg/jour par voie orale, divisé. Pour les nourrissons, 10 ml/kg/heure.
  2. Contrôle de la fièvre :
    • Paracétamol (acétaminophène) : 10 à 15 mg/kg/dose toutes les 4 à 6 heures, maximum 60 à 75 mg/kg/jour.
    • Évitez les AINS (ibuprofène, aspirine) : Risque d'hémorragie et syndrome de Reye.
  3. Repos: Favorisez le repos au lit.
  4. Moustiquaire : Utilisez une moustiquaire pour éviter de nouvelles piqûres et leur propagation.
  5. Surveillance des signes d'alarme : Éduquez les parents sur l’importance de consulter immédiatement un médecin si des signes avant-coureurs apparaissent.
    Visites de suivi : Quotidiennement, surtout entre le 3e et le 7e jour de la maladie (phase critique).

Prise en charge de la dengue avec signes avant-coureurs (groupe B1 et B2)

Critères d'hospitalisation :

  • Présence de tout signe d’alarme.
  • Nourrissons de moins de 1 an.
  • Comorbidités (asthme, diabète, maladies cardiaques, drépanocytose, etc.).
  • Conditions sociales ou géographiques défavorables.

Thérapie liquidienne intraveineuse :

La fluidothérapie est la pierre angulaire de la gestion de la dengue, avec des signes avant-coureurs pour prévenir le choc. Des solutions cristalloïdes sont utilisées.

Règle d'or : Administrer le volume efficace minimum pour maintenir une perfusion adéquate et inverser les signes avant-coureurs.
Phase Débit de perfusion (ml/kg/heure) Type de solution Durée / Objectif
Premier bolus (s'il y a des signes avant-coureurs, mais pas de choc pur et simple) 5-7 ml/kg/heure Cristalloïdes (solution saline normale à 0,9 % ou solution de Ringer lactée) 1-2 heures. Réévaluer.
Bolus d'entretien (si cela s'améliore avec le premier, mais que l'alarme persiste) 3-5 ml/kg/heure Cristalloïdes 2 à 4 heures. Réévaluer.
Réduction progressive 2-3 ml/kg/heure Cristalloïdes 2 à 4 heures. Réévaluer.
Entretien basal 1-2 ml/kg/heure (hydratation d'entretien) Cristalloïdes Jusqu'à 24 à 48 heures après la résolution de la fuite de plasma.

Surveillance stricte :

  • Signes vitaux (toutes les 1 à 4 heures).
  • Diurèse (toutes les heures).
  • État de conscience.
  • Recharge capillaire.
  • Hématocrite (toutes les 6 à 12 heures, plus fréquent en cas de détérioration).
  • Plaquettes (toutes les 12 à 24 heures).
Important: Arrêtez les liquides IV lorsque le patient est apyrétique pendant 24 à 48 heures sans paracétamol, avec une bonne tolérance orale, un hématocrite stable et une augmentation des plaquettes.

Calculateur de fluidothérapie

Ce calculateur vous aidera à estimer les volumes de liquide IV pour la gestion de la dengue en fonction du poids du patient.

Résultats:

Premier bolus (5-7 ml/kg/h en 1-2h) :

Bolus d'entretien (3-5 ml/kg/h en 2-4h) :

Réduction progressive (2-3 ml/kg/h en 2-4h) :

Entretien basal (1-2 ml/kg/h) :

Prise en charge de la dengue sévère (groupe C)

Gestion du choc de la dengue :

Le choc lié à la dengue est une urgence médicale qui nécessite une attention immédiate et agressive.

  1. Réanimation initiale (bolus rapide) :
    • Volume: 20 ml/kg en 15-30 minutes.
    • Type de solution : Cristalloïdes (solution saline normale à 0,9 % ou Ringer lactate).
    • But: Stabilise rapidement l'hémodynamique.
  2. Réévaluation et bolus ultérieurs :
    • Si le choc persiste après le premier bolus, répéter 20 ml/kg en 15 à 30 minutes.
    • Jusqu'à 2 à 3 bolus rapides peuvent être administrés.
    • Si le choc ne s’inverse pas après 3 bolus ou s’aggrave : envisager la possibilité d’un saignement ou d’une myocardite.
  3. Phase d’entretien post-réanimation :
    • Une fois le patient sorti du choc, commencer la perfusion de cristalloïdes à 10 ml/kg/heure pendant 1 à 2 heures, puis réduire progressivement à 5 à 7 ml/kg/heure, puis 3 à 5 ml/kg/heure et enfin l'entretien.
    • La vitesse et la durée dépendront de la réponse clinique et des paramètres de surveillance.
  4. Prise en charge des saignements sévères :
    • Transfusion de concentrés de globules rouges en cas de saignement actif important ou d'anémie sévère.
    • La transfusion prophylactique de plaquettes ou de plasma frais congelé n'est pas recommandée, sauf en cas d'hémorragie active ne répondant pas à la fluidothérapie ou s'il existe un risque d'hémorragie cérébrale chez un patient présentant un très faible taux de plaquettes et un dysfonctionnement de la coagulation.
  5. Gestion de la surcharge liquidienne :
    • En cas de signes de surcharge (détresse respiratoire, crépitements, œdème pulmonaire, épanchement massif) après résolution du choc, envisager de prendre des diurétiques (furosémide).
    • Surveillez strictement l’équilibre de l’eau.
Points critiques :
  • Surveillance continue en USI.
  • Identification précoce et prise en charge des complications.
  • Évitez la surcharge liquidienne, mais assurez une réanimation adéquate.

Critères de sortie de l'hôpital

La sortie d’un patient atteint de dengue doit être basée sur des critères cliniques et de laboratoire indiquant la résolution de la phase critique et le rétablissement.

Les critères de sortie des patients hospitalisés comprennent :

  • Absence de fièvre pendant au moins 24 à 48 heures sans utilisation d'antipyrétiques.
  • Stabilité hémodynamique sans liquides intraveineux.
  • Bonne tolérance orale et diurèse adéquate.
  • Rétablissement clinique évident (amélioration de l'appétit, de l'humeur).
  • Nombre de plaquettes augmentant et stable (généralement > 50 000/mm³).
  • Hématocrite stable sans avoir besoin de liquides IV.
  • Absence de détresse respiratoire ou d'épanchements importants.
  • Il n'y a aucun signe de saignement actif.
Considération: Une réévaluation médicale est recommandée 24 à 48 heures après la sortie de l'hôpital pour garantir un rétablissement complet.

Évaluation des connaissances : gestion thérapeutique et thérapie fluidique

1. Quel est le médicament de choix pour contrôler la fièvre chez les enfants atteints de dengue ? (1/5)

2. Lequel des éléments suivants constitue un signe avant-coureur chez un enfant atteint de dengue indiquant la nécessité d'une hospitalisation ? (2/5)

3. Dans la prise en charge initiale d'un enfant en choc de dengue, quel est le bolus liquidien recommandé ? (3/5)

4. Quel type de solution est préférable pour la fluidothérapie intraveineuse chez les patients atteints de dengue ? (4/5)

5. Quand faut-il suspendre la fluidothérapie intraveineuse chez un patient hospitalisé présentant des signes avant-coureurs de dengue ? (5/5)

Références bibliographiques