Guide de prise en charge mis à jour pour l'asthme pédiatrique
Un outil interactif pour les pédiatres, basé sur les dernières preuves et directives cliniques telles que GEMA 5.4 et GINA 2024.
Prévalence et impact
L'asthme affecte environ 10% des enfants en Espagne et 6,5% aux États-Unis. C’est l’une des maladies chroniques les plus fréquentes chez l’enfant, avec 85 % des cas d’origine allergique.
Objectif principal de la gestion
Réaliser et maintenir contrôle total de la maladie pour minimiser les symptômes, prévenir les exacerbations et permettre une vie active et normale, en adaptant le traitement de manière individualisée et dynamique.
L'importance d'être mis à jour
Les guides sont mis à jour chaque année, reflétant l'évolution rapide des connaissances. Cet outil synthétise les dernières recommandations pour une pratique clinique optimale et sécuritaire.
Actualités clés GEMA 5.4 (2024)
Processus de diagnostic
Une évaluation multiforme basée sur des tests cliniques et objectifs, notamment chez les enfants de plus de 5 ans.
Critères cliniques et antécédents
Le diagnostic initial repose sur un ensemble de symptômes respiratoires récurrents et variables :
- Toux: Souvent la nuit ou pendant l'exercice.
- Respiration sifflante : Son aigu lors de l'expiration.
- Difficulté respiratoire : Sentiment de manque d'air.
- Oppression thoracique : Sensation de poids dans la poitrine.
L'anamnèse doit enquêter sur la fréquence, la gravité, les déclencheurs (infections, allergènes, exercice) ainsi que les antécédents familiaux et environnementaux.
Les lignes directrices de l'ERS pour les enfants âgés de 5 à 16 ans recommandent au moins deux tests objectifs anormaux pour confirmer le diagnostic. Un résultat normal n’exclut pas l’asthme.
Fonction pulmonaire (5-16 ans)
Spirométrie : Il est considéré comme positif si VEMS/CVF < LLN ou < 80 %, ou VEMS < LLN ou < 80 % de la valeur prédite.
Test de réversibilité (BDR) : Positif avec une augmentation du VEMS ≥12 % et/ou ≥200 mL après SABA.
Biomarqueurs et provocation
FeNO (oxyde nitrique expiré) : Une valeur ≥25 ppb est compatible avec le diagnostic.
Tests de provocation : Déterminez si les tests initiaux ne sont pas concluants (par exemple, méthacholine, exercice).
Seuils de diagnostic clés
Principaux diagnostics différentiels
Il est crucial d’exclure d’autres conditions, en particulier chez les nourrissons et les enfants d’âge préscolaire :
- Infections récurrentes (rhinite, sinusite)
- Malformations anatomiques des voies respiratoires
- dysplasie broncho-pulmonaire
- corps étrangers
- Dysfonctionnement de la déglutition
- Maladie cardiaque
- Immunodéficiences
- Obstruction laryngée inductible
Évaluation du contrôle et de la gravité
La prise en charge repose sur la réalisation du contrôle, l'ajustement du traitement en fonction d'une évaluation continue.
Niveaux de contrôle de l'asthme (GEMA)
Classification de la gravité
Elle est classée selon l'intensité du traitement nécessaire pour maintenir le contrôle. Elle est évaluée rétrospectivement.
Épisodique (léger)
Crises peu fréquentes et légères. Aucun symptôme entre les crises et bonne tolérance à l'exercice.
Persistant (modéré)
Des crises plus fréquentes. Symptômes occasionnels entre les crises et tolérance régulière à l’exercice.
Sérieux (difficile à contrôler)
Crises et symptômes fréquents. Mauvaise tolérance à l’exercice et altération de la fonction pulmonaire.
Prise en charge pharmacologique renforcée
Une approche par étapes pour ajuster la thérapie et maintenir le contrôle avec des médicaments peu efficaces.
Étapes du traitement de l’asthme pédiatrique
Étape 1 : Asthme intermittent léger
IC à faibles doses si nécessaire (de préférence) ou SABA uniquement si nécessaire. L'utilisation de SABA n'est considérée qu'une option alternative.
Étape 2 : Asthme léger et persistant
Traitement d'entretien quotidien avec IC à faible dose. Alternative : Antagonistes des récepteurs des leucotriènes (LRT).
Étapes 3 et 4 : Thérapie SMART (>4 ans)
La thérapie SMART (thérapie d'entretien unique et de soulagement) avec CI-Formotérol est l'option privilégiée pour l'asthme modéré à sévère.
Utilisez un seul inhalateur pour l’entretien (quotidiennement) et le soulagement (au besoin). Améliore le contrôle, réduit les exacerbations et simplifie le traitement. Il s’agit d’un changement de paradigme fondamental par rapport aux lignes directrices précédentes.
Doses quotidiennes maximales (SMART) :
- 4-11 ans : 8 inhalations/jour (par exemple Symbicort 80/4,5).
- 12+ ans : 12 inhalations/jour (par exemple Symbicort 160/4,5).
Étape 5 : Asthme sévère
Ajoutez du LAMA (par exemple du tiotropium), augmentez la dose d'IC. Envisagez de l'orienter vers une unité spécialisée.
Étape 6 : Asthme sévère non contrôlé
Envisagez les thérapies biologiques (par exemple Omalizumab, Mepolizumab, Tezepelumab) et les corticostéroïdes oraux à la dose la plus faible possible.
Gestion de crise aiguë
Guide d’action rapide pour les exacerbations de l’asthme en situation d’urgence.
Traitement d'urgence
1. Oxygénothérapie
Administrer si SpO₂ < 92-94 % pour maintenir une saturation adéquate.
2. SABA (salbutamol)
Itinéraire préféré : Inhalateur doseur (MDI) avec chambre d'espacement (plus efficace et moins d'effets secondaires que le nébuliseur). Dose : 4 à 10 impulsions toutes les 20 minutes selon la gravité. Nébulisation continue en cas d'insuffisance respiratoire imminente.
3. Corticostéroïdes systémiques
Indiqué dans les crises modérées à sévères. Prednisone/Prednisolone orale (1-2 mg/kg/jour, 3-5 jours) ou Dexaméthasone (0,6 mg/kg/jour, 1-2 jours).
4. Bromure d'ipratropium
Ajouter au SABA en cas de crises modérées à sévères. 4 à 8 impulsions (IDM+chambre) toutes les 20 minutes avec du salbutamol.
5. Sulfate de magnésium IV
À envisager en cas de crises graves qui ne répondent pas au traitement initial.
Évaluation de la gravité
- Signes vitaux et SpO₂
- Difficulté respiratoire (dessin, troubles de l'élocution)
- Niveau de conscience
- Facteurs de risque (hospitalisations antérieures)
Critères de sortie
- SpO₂ ≥ 92-94 % dans l'air ambiant
- Détresse respiratoire minime ou nulle
- Besoin de SABA non > toutes les 4 heures
- Suivi prévu dans 2 semaines
Ressources et éducation
La prise en charge non pharmacologique est aussi vitale que la médication pour un contrôle à long terme.
Éducation Thérapeutique
L’autonomisation des patients et des soignants est essentielle. Il comprend un enseignement sur la maladie, l'utilisation correcte des appareils et comment et quand ajuster les médicaments. La technique d'inhalation doit être vérifiée à chaque visite.
Plan d'action écrit
Outil essentiel qui détaille les mesures à prendre en fonction des symptômes. Il doit être clair, personnalisé et revu régulièrement pour guider l’autogestion et savoir quand consulter un médecin.
Contrôle environnemental
Il est crucial d’identifier et d’éviter des déclencheurs spécifiques. Comprend les allergènes (acariens, pollen, animaux domestiques), la fumée de tabac, les infections virales et les polluants. Une évaluation des allergies peut être très utile.
Concept de rémission de l'asthme (REMAS 2024)
Un nouvel objectif dans la prise en charge de l’asthme, qui va au-delà du contrôle symptomatique.
Référence clinique
Asthme contrôlé, sans besoin de soulagement, sans exacerbations et avec un VEMS ≥ 80 %, maintenu pendant au moins 12 mois.
Rémission complète
Critères de rémission clinique PLUS absence d'inflammation (FeNO < 40, éosinophiles < 2 %) et d'hyperréactivité bronchique, maintenues pendant ≥ 3 ans.
Important : l’asthme peut récidiver après une rémission, un suivi à long terme est donc essentiel.