Klinischer Leitfaden

Otitis media, Otitis externa und Otitis mit Tympanostomie bei Kindern

1. Einführung

Ohrenentzündungen gehören zu den häufigsten Erkrankungen in der pädiatrischen Praxis. Diese Leitlinie bietet aktualisierte, evidenzbasierte Empfehlungen für die Diagnose, Behandlung und Prävention von akuter Mittelohrentzündung (AOM), akuter Otitis externa (AEO) und Otitis im Zusammenhang mit Paukenröhrchen in der pädiatrischen Bevölkerung und fördert den umsichtigen Einsatz von Antibiotika und eine wirksame Schmerzbehandlung.

Weitere Details zur Einführung

Insbesondere die Mittelohrentzündung ist nach Infektionen der oberen Atemwege die zweithäufigste Diagnose und die Hauptursache für die Verschreibung von Antibiotika bei Kindern. Fast 25 % der Kinder erkranken im ersten Lebensjahr an einer Mittelohrentzündung, mindestens 60 % erkranken bereits vor dem fünften Lebensjahr daran. Eine unsachgemäße Behandlung kann zu schwerwiegenden Komplikationen wie Mastoiditis und Hörverlust führen.

Otitis Externa, bekannt als „Schwimmerohr“, betrifft in den Vereinigten Staaten jährlich etwa 2,4 Millionen Menschen, wobei die höchste Inzidenz bei Kindern im Alter von 7 bis 12 Jahren und in den Sommermonaten auftritt. Das Einsetzen eines Paukenröhrchens ist in den USA die häufigste ambulante Operation bei Kindern unter 15 Jahren und wird zur Behandlung wiederkehrender oder anhaltender Otitis eingesetzt.

Antibiotikaresistenzen sind ein wachsendes Problem, und Kinderärzte spielen eine entscheidende Rolle bei der Linderung dieser Resistenz durch genaue Diagnose und den richtigen Einsatz von Antibiotika.

2. Akute Mittelohrentzündung (AOM)

Hauptpunkte

Ätiologie und häufige Krankheitserreger

AOM wird durch Bakterien und Viren verursacht und eine Koinfektion kommt häufig vor (ungefähr 66 % der Fälle).

Bakterielle Krankheitserreger:

  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae nicht typisierbar
  • Moraxella catarrhalis

Virale Krankheitserreger:

  • Respiratory Syncytial Virus (RSV)
  • Coronavirus
  • Humanes Metapneumovirus
  • Rhinovirus, Adenovirus, Influenzavirus

Es wurde beobachtet, dass sich Pneumokokken-Organismen zu Serotypen entwickelt haben, die nicht durch Impfstoffe abgedeckt sind, was bedeutet, dass trotz Impfung kein absoluter Schutz besteht.

Diagnose

Es erfordert ein akutes Einsetzen der Symptome und eine otoskopische Untersuchung mit Anzeichen einer Entzündung und eines Ergusses im Mittelohr. Der pneumatische Otoskopie Es ist das Mittel der Wahl, um die Immobilität des Trommelfells (TM) zu bestätigen.

Diagnosekriterien (AAP 2013/2014):

  • Mäßige bis starke Vorwölbung des Trommelfells oder Otorrhoe, die nicht auf eine Otitis externa zurückzuführen ist.
  • Leichte Vorwölbung des Trommelfells mit kürzlich aufgetretenen Ohrenschmerzen (<48 Stunden) oder starkes Erythem des Trommelfells.
  • Diagnostizieren Sie AOM NICHT ohne Mittelohrerguss. Ein gerötetes TM ohne andere Anzeichen ist KEIN AOM.
Management

Schmerzbehandlung:

Vorrang, mit oder ohne Antibiotika. Mittel der ersten Wahl: Ibuprofen und Paracetamol. Geben Sie Kindern niemals Aspirin (Risiko eines Reye-Syndroms).

Bei starken Schmerzen können topische Anästhetika (Lidocain 2 %) bei intaktem TM Linderung verschaffen. Abschwellende Mittel, Antihistaminika und Kortikosteroide sind NICHT wirksam.

Antibiotikabehandlung (Kriterien und Optionen):

Die meisten Fälle von AOM verschwinden spontan. Der Einsatz von Antibiotika muss sinnvoll sein, um Resistenzen zu reduzieren.

Kriterien für den Beginn einer Antibiotikabehandlung bei AOM:

Beobachtungsmanagement („Watchful Waiting“):

Gültige Option für nicht schwere AOM, wobei die Entscheidung mit den Eltern geteilt wird. Enge Überwachung (48–72 Stunden). Es kann eine „aufgeschobene“ Verschreibung angeboten werden.

Ausschluss: Kinder mit Paukenröhrchen oder Cochleaimplantaten.

Komplikationen
  • Eitrige Komplikationen: Mastoiditis (selten, schwer), TM-Perforation mit Otorrhoe.
  • Intrakranielle Komplikationen (selten, aber schwerwiegend): Meningitis, Hirnabszesse, laterale Sinusthrombose, otischer Hydrozephalus. (Hohe Sterblichkeit, Antibiotika können Symptome verschleiern).
  • Hörverlust: Kurz- und langfristige Auswirkungen auf Sprache und Leistung.
  • Gesichtslähmung: Gelegentlich (0,005 %), konservative Behandlung mit Antibiotika und Kortikosteroiden.
  • Cholesteatom: Selten, verbunden mit chronischer AOM, Zerstörung der Mittelohrknochen. Chirurgische Behandlung.
Verhütung
  • Impfung: Antipneumokokken-Konjugat und Influenza.
  • Stillen: Exklusiv für die ersten 6 Monate.
  • Vermeiden Sie Zigarettenrauch.
  • Weitere Maßnahmen: Vermeiden Sie Flaschen in Rückenlage, gute Händehygiene, vermeiden Sie den Kontakt mit kranken Menschen, kontrollieren Sie Allergien.
3. Akute Otitis externa (AEO)

Hauptpunkte

Ätiologie und häufige Krankheitserreger

Vorwiegend Bakterien, auch Pilze.

Die häufigsten bakteriellen Krankheitserreger:

  • Pseudomonas aeruginosa
  • Staphylococcus aureus

Pilzerreger (seltener):

  • Arten von Candida
  • Arten von Aspergillus

Mitwirkende Faktoren:

  • Wassereinlagerungen im CAE (Schwimmen).
  • Aggressive Ohrenreinigung (Tupfer).
  • EAC-Verletzung, trockene Haut, überschüssiges Ohrenschmalz.
  • Dermatologische Erkrankungen (Ekzeme).
  • Veränderung des schützenden sauren pH-Werts von Ohrenschmalz.
Diagnose

Basierend auf dem klinischen Bild und der körperlichen Untersuchung (schneller Beginn <3 Wochen).

Typische Symptome und Anzeichen:

  • Schwere Otalgie, verschlimmert durch Manipulation des Tragus/der Ohrmuschel.
  • Pruritus (häufiger bei Pilzinfektionen).
  • Völle-/Blockierungsgefühl, Ödeme und diffuses Erythem der EAC.
  • Otorrhoe (serös oder eitrig).
  • Schmerzen beim Kauen, Schallleitungsschwerhörigkeit.

Erkennungszeichen: Druckschmerz beim Abtasten des Tragus und Ziehen an der Ohrmuschel.

Es ist wichtig, das TM sichtbar zu machen, um eine Perforation oder Paukenröhrchen auszuschließen (beeinflusst die Wahl der Tropfen). Im Falle einer Otorrhoe nehmen Sie Abstriche zur Kultur und Empfindlichkeit.

Management

Schmerzbehandlung:

Paracetamol und/oder Ibuprofen als erste Wahl.

Trockene Gehörreinigung:

Wenn Otorrhoe vorliegt, trocknen Sie das Ohr alle 6 Stunden mit gerollten Gewebetupfern. Ohrenwaschen ist strengstens kontraindiziert.

Topische optische Tropfen (erste Linie):

  • Ohne MT-Bohrung: Kombinationen aus Antibiotika und Kortikosteroiden (z. B. Dexamethason + Framycetin + Gramicidin – SOFRADEX®). Dauer: 7-10 Tage.
  • Bei TM-Perforation oder Paukenröhrchen: Nicht ototoxische Präparate (z. B. Ciprofloxacin 0,3 % – CILOXAN®). Der Zusatz von Steroiden verbessert die Wirksamkeit.
  • Verdacht auf Pilzinfektion: Tropfen mit Antimykotika (z. B. Triamcinolon + Nystatin – KENACOMB/OTOCOMB® oder Clotrimazol 1 % Creme).

Dochteinführung:

Bei erheblichen Ödemen des EAC soll die Verabreichung von Tropfen erleichtert werden.

Systemische Antibiotika:

NICHT als Ersttherapie empfohlen für unkompliziertes OAS. Nur wenn es zu einer Ausbreitung der Infektion (Cellulitis, Fieber, Lymphadenopathie) oder Wirtsfaktoren (Immunschwäche, Diabetes) kommt.

Vorsichtsmaßnahmen mit Wasser:

Vermeiden Sie Wasser für 10–14 Tage (Wassersport, Vorsichtsmaßnahmen beim Baden). Benutzen Sie keine Kopfhörer.

Komplikationen
  • Vorübergehender Hörverlust: Aufgrund von Entzündungen und Ödemen des EAC.
  • Chronische Infektion (chronische Otitis externa): Symptome >3 Monate.
  • Cellulitis: Ausdehnung auf tiefe Hautschichten.
  • Schädelbasisosteomyelitis (maligne/nekrotisierende äußere Otitis): Selten, aber schwerwiegend, bei immungeschwächten Menschen. Es breitet sich auf Knorpel und Knochen aus.
Verhütung
  • Ohren trocken halten: Neigen Sie den Kopf und trocknen Sie ihn sanft mit einem Handtuch/Trockner.
  • Vorbeugende Heimtropfen (falls MT nicht perforiert): Mischen Sie weißen Essig und Isopropylalkohol im Verhältnis 1:1.
  • Vorsichtige Schwimmer: Vermeiden Sie kontaminiertes Wasser.
  • Schutz beim Schwimmen: Ohrstöpsel oder Hüte.
  • Vermeiden Sie es, Gegenstände ins Ohr zu stecken: Keine Tupfer, Clips usw.
4. Otitis mit Paukenröhrchen

Hauptpunkte und Hinweise

Hinweise zur Sondeneinführung
  • Persistierende Mittelohrentzündung mit Erguss (OME):
    • Einseitig oder beidseitig ≥3 Monate.
    • Jede Dauer bei Kindern, bei denen das Risiko von Entwicklungsproblemen besteht (Hörverlust, Sprachverzögerung, Entwicklungsstörungen, Syndrome, kraniofaziale Anomalien).
    • OME mit zuordenbaren Symptomen (Gleichgewicht, schulische Leistungen, Verhalten, Unwohlsein).
  • Rezidivierende akute Mittelohrentzündung (AOM): 3 Episoden in 6 Monaten oder 4 Episoden in 1 Jahr (davon 1 in den vorangegangenen 6 Monaten), insbesondere mit Erguss zum Zeitpunkt der Beurteilung.
  • Chronische Mittelohrentzündung, die sich durch Antibiotika nicht bessert.
  • Chronisch eitrige Mittelohrentzündung mit Perforation und kontinuierlichem Ausfluss.

Ein Hörtest wird empfohlen, wenn OME ≥ 3 Monate anhält oder eine Sprach-/Lernverzögerung vermutet wird.

Management von Tuben-assoziierter Otorrhoe

Otorrhoe ist die häufigste Komplikation (16 % in 4 Wochen, 26 % während der Lebensdauer der Sonde). Postoperative Otorrhoe (bis zu 30 Tage) kommt häufig vor.

Behandlung der akuten unkomplizierten Otorrhoe:

  • Exklusive Nutzung von Antibiotika-Ohrentropfen (nicht oral).
  • Beispiele: Ciprofloxacin 0,3 % oder Ofloxacin.
  • Die Zugabe topischer Steroide verbessert die Wirksamkeit.
  • Entscheidend ist die topische Anwendung von nicht-Aminoglykosid-Antibiotika (wie Fluorchinolone), um Ototoxizität zu vermeiden.

Die Metaanalyse zeigt die Überlegenheit topischer Antibiotika gegenüber oralen.

Komplikationen von Paukenröhrchen

Das Risiko schwerwiegender Probleme ist gering, sie können jedoch auftreten:

  • Otorrhoe.
  • Verstopfung des Schlauchlumens.
  • Bildung von Granulationsgewebe.
  • Vorzeitige Schlauchextrusion.
  • Rohrverschiebung.
  • Veränderungen des Trommelfells (Tympanosklerose/Myringosklerose, Atrophie, Atelektase, Retraktionstaschen, persistierende Perforation).
  • Wiederkehrende Infektionen (normalerweise milder, erfordern Ohrentropfen).
  • Probleme im Zusammenhang mit der Vollnarkose (selten, aber möglich).
  • Angst vor Geräuschen (vorübergehend aufgrund der Normalisierung des Gehörs).
Pflege und Nachsorge nach der Eingliederung

Anmeldung noch am selben Tag. Am Tag der Operation treten häufig Schläfrigkeit, Reizbarkeit und Übelkeit/Erbrechen auf.

Postoperative Pflege:

  • Drainage: Kleine Menge normaler klarer/gelblicher/blutiger Flüssigkeit für 1–2 Tage. Wenden Sie sich an Ihren Arzt, wenn es länger als eine Woche anhält oder gelb/braun/blutig ist.
  • Schmerzbehandlung: Mild, mit Paracetamol oder Ibuprofen.
  • Medikamente: Antibiotika-Ohrentropfen für ein paar Tage, befolgen Sie die Anweisungen.
  • Aktivität und Ernährung: Keine Diätbeschränkungen. Normale körperliche Aktivität nach 1 Ruhetag.
  • Vorsichtsmaßnahmen mit Wasser: Ohrstöpsel sind beim Schwimmen/Baden im Allgemeinen nicht erforderlich, es sei denn, Ihr Arzt weist Sie darauf hin. Vermeiden Sie es, Wasser direkt auszugießen oder Ihren Kopf einzutauchen.
  • Flugreisen: Sie sind beweglich, Schläuche helfen beim Druckausgleich.

Nachverfolgen:

  • In ein paar Wochen Termin zur Rohrkontrolle.
  • Zusätzliche Termine alle 4-6 Monate beim HNO-/Kinderarzt.
  • Audiogramm nach der Operation, wenn bereits ein Hörverlust bestand.
5. Wann sollte man sich an einen HNO-Arzt wenden?

Es ist wichtig zu wissen, wann eine Ohrenentzündung eine Beurteilung durch einen Spezialisten erfordert. Erwägen Sie eine Umgehung in den folgenden Fällen:

6. Antibiotikatherapie bei akuter Otitis media (AOM)

Die folgende Tabelle fasst die antibiotischen Behandlungsmöglichkeiten für AOM, ihre Dosierung und Dauer gemäß den klinischen Richtlinien zusammen.

Antibiotikum Anzeige Dosis Dauer
7. Zusätzliche Überlegungen und Patientenaufklärung
Differentialdiagnose von Schmerzen und Otorrhoe

Ohrenschmerzen und Otorrhoe können mehrere Ursachen haben. Entscheidend ist eine Differenzialdiagnose:

  • Fremdkörper im Ohr.
  • Parotitis.
  • Übertragener Schmerz (Oropharynx, Zähne, Kiefergelenk).
  • Funktionsstörung der Eustachischen Röhre.
  • Mittelohrentzündung mit Erguss (OME) oder „Klebeohr“.
  • Infektiöse Myringitis.
  • Akute Mastoiditis.
  • Herpes zoster oticus (Ramsay-Hunt-Syndrom).
  • Perforation des Trommelfells.
  • Ekzeme und andere Hautreizungen.
  • Cholesteatom.
Warnzeichen und wann Sie dringend medizinische Hilfe in Anspruch nehmen sollten

Eltern sollten wissen, wann sie sofort einen Arzt aufsuchen müssen:

  • Fieber von 39^\circ\text{C}$ ($102,2^\circ\text{F}$) oder höher.
  • Eiter, Ausfluss oder Flüssigkeit aus dem Ohr (gelb, braun, blutig), die länger als eine Woche anhält.
  • Verschlechterung der Symptome trotz Behandlung.
  • Symptome einer Ohrenentzündung, die länger als 2-3 Tage anhalten.
  • Starke Ohrenschmerzen oder Schmerzen, die nicht auf Schmerzmittel ansprechen.
  • Schwellung, Rötung oder Druckempfindlichkeit hinter dem Ohr (über dem Mastoid) oder wenn das Ohr absteht (deuten auf eine Mastoiditis hin).
  • Hörverlust.
  • Gesichtsschwäche oder Asymmetrie (deuten auf eine Gesichtslähmung hin).
  • Anhaltendes Erbrechen oder Unfähigkeit, Flüssigkeiten niedrig zu halten.
  • Für Kinder unter 3 Monaten gilt jedes Fieber von 38^\circ\text{C}$ ($100,4^\circ\text{F}$) oder höher.
Patientenaufklärung und Elternkommunikationsstrategien

Effektive Kommunikation ist unerlässlich:

  • Angemessener Einsatz von Antibiotika: Erklären Sie, warum sie nicht immer notwendig sind und welche Risiken eine Resistenz mit sich bringt.
  • Wachsames Warten: Kriterien, Überwachung und aufgeschobene Verschreibung.
  • Schmerzbehandlung: Richtige Dosierung von Paracetamol/Ibuprofen; Aspirin-Verbot.
  • Verhütung: Impfung, Stillen, Rauchvermeidung, Hygiene; Halten Sie bei OAS die Ohren trocken.
  • Warnzeichen: Stellen Sie sicher, dass die Eltern sie kennen.

Richtige Verabreichung von Ohrentropfen:

Detaillierte Anleitung:

  1. Vorbereitung: Überprüfen Sie Medikamente und Dosierung. Bei Körpertemperatur. Hände waschen.
  2. Positionierung: Kind liegt mit dem betroffenen Ohr nach oben.
  3. Kanal begradigen:
    • <3 Jahre: Ziehen Sie die Ohrmuschel vorsichtig nach unten und hinten.
    • >3 Jahre: Ziehen Sie die Ohrmuschel vorsichtig nach oben und hinten.
  4. Anwendung: Tragen Sie die Flasche leicht über das Ohr auf und tropfen Sie die Tropfen auf eine Seite des Gehörgangs.
  5. Absorption: Drücken Sie leicht vor das Ohr und halten Sie es 1–2 Minuten lang gedrückt, wobei das Ohr nach oben zeigt.

Kommunikationsstrategien für Kinder mit vorübergehendem Hörverlust (aufgrund von OME):

  • Gehen Sie näher an das Kind heran (sprechen Sie in einer Entfernung von weniger als 1 Meter).
  • Erhalten Sie ihre Aufmerksamkeit, bevor Sie sprechen.
  • Sprechen Sie deutlich, geradeaus, mit normalem Ton und normaler Lautstärke, wiederholen Sie die Wörter.
  • Verwenden Sie visuelle Hinweise (Gesten, Bilder).
  • Reduzieren Sie Hintergrundgeräusche.
  • Fördern Sie die Interaktion und überwachen Sie die Sprachentwicklung.
8. Schlussfolgerungen

Die Behandlung von Ohrenentzündungen in der Pädiatrie erfordert einen präzisen und evidenzbasierten Ansatz. Eine genaue Diagnose, der umsichtige Einsatz von Antibiotika, eine wirksame Schmerzbehandlung und eine umfassende Patientenaufklärung sind wichtige Säulen zur Optimierung klinischer Ergebnisse und zur Bekämpfung antimikrobieller Resistenzen. Die Überwachung auf Komplikationen und die rechtzeitige Überweisung an den HNO-Arzt sind von entscheidender Bedeutung, um schwerwiegende Folgen zu verhindern.

Zusammenfassung der wichtigsten Punkte

Eine genaue Diagnose von AOM erfordert die Bestätigung eines Ergusses und einer Vorwölbung des Trommelfells, die über eine einfache Rötung hinausgehen. Bei OAS ist die Tragus-/Ohrmuschel-Sensibilität entscheidend und führt zu einer topischen Behandlung.

Das therapeutische Management muss individualisiert sein: Analgetika sind unerlässlich; Antibiotika bei AOM hängen vom Alter, Schweregrad und Lateralität ab, wobei „wachsames Abwarten“ eine Option ist, wenn kein Schweregrad vorliegt. OAS wird meist mit topischen Tropfen behandelt. Otorrhoe im Zusammenhang mit Paukenröhrchen kann auch mit nicht ototoxischen topischen Antibiotika-Tropfen behandelt werden.

Die Überwachung auf Warnzeichen (anhaltendes Fieber, anhaltende Otorrhoe, neurologische Symptome) ist für die Früherkennung schwerwiegender Komplikationen wie Mastoiditis oder Cholesteatom von entscheidender Bedeutung. Die kontinuierliche Aufklärung der Eltern ist von entscheidender Bedeutung, um sie bei der Betreuung ihrer Kinder zu befähigen und die Einhaltung von Behandlungs- und Präventionsmaßnahmen sicherzustellen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein tiefes Verständnis und Engagement für Prävention und Aufklärung unerlässlich sind, um die Ergebnisse in der pädiatrischen Bevölkerung zu verbessern.

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