Aktualisierter Managementleitfaden für pädiatrisches Asthma
Ein interaktives Tool für Kinderärzte, basierend auf den neuesten Erkenntnissen und klinischen Richtlinien wie GEMA 5.4 und GINA 2024.
Prävalenz und Auswirkungen
Asthma betrifft etwa 10 % der Kinder in Spanien und 6,5 % in den USA. Es handelt sich um eine der häufigsten chronischen Erkrankungen im Kindesalter, wobei 85 % der Fälle allergischen Ursprungs sind.
Hauptziel des Managements
Erreichen und beibehalten vollständige Kontrolle der Krankheit um Symptome zu minimieren, Exazerbationen vorzubeugen und ein aktives und normales Leben zu ermöglichen, indem die Behandlung individuell und dynamisch angepasst wird.
Die Bedeutung der Aktualisierung
Die Leitfäden werden jährlich aktualisiert und spiegeln so die schnelle Weiterentwicklung des Wissens wider. Dieses Tool fasst die neuesten Empfehlungen für eine optimale und sichere klinische Praxis zusammen.
Wichtige Neuigkeiten GEMA 5.4 (2024)
Diagnoseprozess
Eine vielschichtige Bewertung basierend auf klinischen und objektiven Tests, insbesondere bei Kindern > 5 Jahren.
Klinische Kriterien und Anamnese
Die Erstdiagnose basiert auf einem Muster wiederkehrender und variabler Atemwegssymptome:
- Husten: Oft nachts oder bei sportlicher Betätigung.
- Keuchen: Scharfes Geräusch beim Ausatmen.
- Atembeschwerden: Gefühl von Luftmangel.
- Engegefühl in der Brust: Schweregefühl in der Brust.
Die Anamnese sollte die Häufigkeit, den Schweregrad, die Auslöser (Infektionen, Allergene, sportliche Betätigung) sowie die Familien- und Umweltgeschichte untersuchen.
Die ERS-Richtlinien für Kinder im Alter von 5 bis 16 Jahren empfehlen mindestens zwei abnormale objektive Tests um die Diagnose zu bestätigen. Ein normales Ergebnis schließt Asthma nicht aus.
Lungenfunktion (5-16 Jahre)
Spirometrie: Es gilt als positiv, wenn FEV1/FVC < LLN oder < 80 % oder FEV1 < LLN oder < 80 % des Vorhersagewerts ist.
Reversibilitätstest (BDR): Positiv mit einem Anstieg des FEV1 um ≥ 12 % und/oder ≥ 200 ml nach SABA.
Biomarker und Provokation
FeNO (ausgeatmetes Stickoxid): Ein Wert ≥25 ppb ist mit der Diagnose kompatibel.
Provokationstests: Überlegen Sie, ob erste Tests nicht schlüssig sind (z. B. Methacholin, Bewegung).
Wichtige diagnostische Schwellenwerte
Wichtigste Differenzialdiagnosen
Es ist wichtig, andere Erkrankungen auszuschließen, insbesondere bei Säuglingen und Vorschulkindern:
- Wiederkehrende Infektionen (Rhinitis, Sinusitis)
- Anatomische Fehlbildungen der Atemwege
- bronchopulmonale Dysplasie
- Fremdkörper
- Schluckstörung
- Herzkrankheit
- Immundefekte
- Induzierbare Kehlkopfobstruktion
Kontrolle und Schweregradbewertung
Das Management basiert auf der Erlangung einer Kontrolle und der Anpassung der Behandlung entsprechend einer kontinuierlichen Bewertung.
Asthmakontrollwerte (GEMA)
Schweregradklassifizierung
Die Klassifizierung erfolgt nach der Intensität der Behandlung, die zur Aufrechterhaltung der Kontrolle erforderlich ist. Es wird retrospektiv ausgewertet.
Episodisch (leicht)
Seltene und milde Krisen. Keine Symptome zwischen den Anfällen und gute Belastungstoleranz.
Anhaltend (mäßig)
Häufigere Krisen. Gelegentliche Symptome zwischen Anfällen und regelmäßige Belastungstoleranz.
Schwerwiegend (schwer zu kontrollieren)
Häufige Krisen und Symptome. Schlechte Belastungstoleranz und beeinträchtigte Lungenfunktion.
Eskaliertes pharmakologisches Management
Ein schrittweiser Ansatz zur Anpassung der Therapie und Aufrechterhaltung der Kontrolle mit minimal wirksamen Medikamenten.
Schritte zur Behandlung von Asthma bei Kindern
Schritt 1: Leichtes intermittierendes Asthma
IC in niedrigen Dosen nach Bedarf (bevorzugt) oder SABA nur nach Bedarf. Der Einsatz von SABA wird lediglich als alternative Option angesehen.
Schritt 2: Leichtes anhaltendes Asthma
Tägliche Erhaltungstherapie mit niedrig dosiertem IC. Alternative: Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten (LRT).
Schritte 3 und 4: SMART Therapy (>4 Jahre)
Die SMART-Therapie (Single Maintenance And Reliever Therapy) mit CI-Formoterol ist die bevorzugte Option bei mittelschwerem bis schwerem Asthma.
Verwenden Sie einen einzigen Inhalator zur Erhaltung (täglich) und Linderung (nach Bedarf). Verbessert die Kontrolle, reduziert Exazerbationen und vereinfacht die Behandlung. Es handelt sich um einen grundlegenden Paradigmenwechsel gegenüber früheren Leitlinien.
Maximale Tagesdosen (SMART):
- 4-11 Jahre: 8 Inhalationen/Tag (z. B. Symbicort 80/4,5).
- 12+ Jahre: 12 Inhalationen/Tag (z. B. Symbicort 160/4,5).
Schritt 5: Schweres Asthma
LAMA (z. B. Tiotropium) zugeben, IC-Dosis erhöhen. Erwägen Sie die Überweisung an eine spezialisierte Einheit.
Schritt 6: Schweres unkontrolliertes Asthma
Erwägen Sie biologische Therapien (z. B. Omalizumab, Mepolizumab, Tezepelumab) und orale Kortikosteroide in der niedrigstmöglichen Dosis.
Akutes Krisenmanagement
Kurzanleitung für Asthma-Exazerbationen in Notfällen.
Notfallbehandlung
1. Sauerstofftherapie
Bei SpO₂ < 92–94 % verabreichen, um eine ausreichende Sättigung aufrechtzuerhalten.
2. SABA (Salbutamol)
Bevorzugte Route: Dosierinhalator (MDI) mit Abstandskammer (effizienter und weniger Nebenwirkungen als ein Vernebler). Dosierung: 4-10 Impulse alle 20 Minuten, je nach Schweregrad. Kontinuierliche Vernebelung bei drohendem Atemversagen.
3. Systemische Kortikosteroide
Angezeigt bei mittelschweren bis schweren Krisen. Prednison/Prednisolon oral (1-2 mg/kg/Tag, 3-5 Tage) oder Dexamethason (0,6 mg/kg/Tag, 1-2 Tage).
4. Ipratropiumbromid
Ergänzen Sie SABA bei mittelschweren bis schweren Krisen. 4-8 Impulse (IDM+Kammer) alle 20 Min. zusammen mit Salbutamol.
5. Magnesium IV Sulfat
Erwägen Sie dies bei schweren Krisen, die auf die Erstbehandlung nicht ansprechen.
Schweregradbewertung
- Vitalfunktionen und SpO₂
- Atembeschwerden (Zeichnen, undeutliche Sprache)
- Bewusstseinsebene
- Risikofaktoren (frühere Krankenhausaufenthalte)
Entlassungskriterien
- SpO₂ ≥ 92-94 % in der Umgebungsluft
- Minimale oder keine Atemnot
- Bedarf für SABA nein > alle 4 Stunden
- Nachuntersuchung in 2 Wochen geplant
Ressourcen und Bildung
Eine nicht-pharmakologische Behandlung ist für die langfristige Kontrolle ebenso wichtig wie Medikamente.
Therapeutische Ausbildung
Die Stärkung von Patienten und Pflegekräften ist von entscheidender Bedeutung. Dazu gehört die Aufklärung über die Krankheit, die richtige Verwendung von Geräten und wie und wann Medikamente angepasst werden müssen. Die Inhalationstechnik sollte bei jedem Besuch überprüft werden.
Schriftlicher Aktionsplan
Ein unverzichtbares Tool, das anhand der Symptome detailliert beschreibt, was zu tun ist. Es sollte klar und personalisiert sein und regelmäßig überprüft werden, um das Selbstmanagement zu leiten und zu wissen, wann medizinische Hilfe in Anspruch genommen werden muss.
Umweltkontrolle
Es ist entscheidend, bestimmte Auslöser zu erkennen und zu vermeiden. Dazu gehören Allergene (Milben, Pollen, Haustiere), Tabakrauch, Virusinfektionen und Schadstoffe. Eine Allergiebeurteilung kann sehr hilfreich sein.
Konzept der Asthmaremission (REMAS 2024)
Ein neues Ziel in der Asthmabehandlung, das über die symptomatische Kontrolle hinausgeht.
Klinische Überweisung
Kontrolliertes Asthma, ohne Notwendigkeit einer Linderung, ohne Exazerbationen und mit FEV1 ≥ 80 %, aufrechterhalten für mindestens 12 Monate.
Vollständige Remission
Klinische Remissionskriterien PLUS Abwesenheit von Entzündung (FeNO < 40, Eosinophile < 2 %) und bronchialer Hyperreaktivität, aufrechterhalten für ≥ 3 Jahre.
Wichtig: Asthma kann nach einer Remission erneut auftreten, daher ist eine langfristige Nachsorge unerlässlich.