La ventilació mecànica és una estratègia de suport vital que utilitza una màquina (ventilador) per fer o assistir la respiració d'un pacient que no ho pot fer per si mateix de manera eficaç. En neonatologia, és una intervenció crucial per a nadons amb insuficiència respiratòria.
Objectius Principals:
- Millorar l'intercanvi gasós: Corregir la hipoxèmia (baixa O₂) i la hipercàpnia (alta CO₂).
- Reduir el treball respiratori: Disminuir lesforç que fa el nadó per respirar.
- Protegir el pulmó: Utilitzar estratègies que minimitzin el dany pulmonar induït pel ventilador (VILI).
- Estabilitzar la paret toràcica.
La VM es divideix en dos grans grups, i dins de la invasiva, hi ha múltiples modalitats.
VM No Invasiva (VMNI)
Suport sense necessitat d'un tub endotraqueal. S'usa una màscara o cànules nasals. La manera més comuna és la CPAP (Pressió Positiva Contínua a la Via Aèria).
VM Invasiva (VMI)
Requereix la intubació del pacient. Permet un control molt més precís de la ventilació.
Modalitats de VMI Comunes:
VCP / PCV
(Ventilació Controlada per Pressió) Es fixa una pressió inspiratòria (PIP). El volum lliurat varia segons la compliància i resistència del pulmó. És la més usada en nounats.
SIMV
(Ventilació Mandatòria Intermitent Sincronitzada) Combina respiracions mandatòries del ventilador amb les espontànies del nadó. Útil per al deslletament.
PSV
(Ventilació amb Pressió de Suport) El nadó inicia totes les respiracions i el ventilador us ajuda amb una pressió de suport fixa. Requereix un esforç inspiratori del pacient.
VAFO / HFOV
(Ventilació d'Alta Freqüència Oscil·latòria) Fes servir volums molt petits a freqüències molt altes. És una estratègia de protecció pulmonar en casos de fallada respiratòria severa.
VG / Volume Guarantee
(Volum Garantit) Modalitat dual que funciona a VCP però ajusta la PIP per assegurar un volum tidal (VT) objectiu. Redueix el volutrauma.
La decisió d'iniciar la VM es basa en criteris clínics i gasomètrics que indiquen insuficiència respiratòria.
Insuficiència Respiratòria
PaO₂ < 50-60 mmHg amb FiO₂ > 0.6.
Hipercapnia Severa
PaCO₂ > 60-65 mmHg amb acidosi (pH < 7.20-7.25).
Apnea Recurrent
Episodis freqüents o severs que causen bradicàrdia o desaturació.
Fallada del CPAP
Incapacitat per mantenir oxigenació/ventilació adequades amb VMNI.
Postoperatori
Després de cirurgies majors (cardíaques, abdominals).
Xoc o Inestabilitat
Per reduir el consum doxigen del treball respiratori.
La programació inicial del ventilador depèn de la patologia, el pes i la condició del nounat. Aquí es mostren rangs típics per a un nounat preterme amb Síndrome de Dificultat Respiratòria (SDR).
| Paràmetre | Rang Inicial (SDR) | Funció Principal |
|---|---|---|
| FiO₂ | 0.3 - 0.6 (o la prèvia) | Controla la oxigenació (PaO₂ / SpO₂) |
| PIP (Pressió Pic) | 15 - 20 cmH₂O | Controla la ventilació (elimina CO₂) i ajuda a l'oxigenació. |
| PEEP (Pressió Positiva al Final de l'Espiració) | 5 - 6 cmH₂O | Manté el reclutament alveolar, prevé el col·lapse i millora la oxigenació. |
| FR (Freqüència Respiratòria) | 40-60 rpm | Controla la ventilació (elimina CO₂). |
| Tu (Temps inspiratori) | 0.3-0.4 s | Controla la durada de la inspiració. Afecta el volum lliurat i l'oxigenació. |
Els ajustaments es realitzen segons la gasometria arterial i la clínica del pacient. L'objectiu és assolir un intercanvi gasós adequat amb la mínima agressió pulmonar.
Guia Ràpida d'Ajustaments Gasomètrics:
Millorar l'OXIGENACIÓ (PaO₂ baixa)
Objectiu: SpO₂ 90-95%
- Augmentar FiO₂: És la mesura més ràpida i directa.
- Augmentar PEEP: Millora el recrutement alveolar (amb compte de no sobre-distendre).
- Augmentar PIP: Incrementa la pressió mitjana a la via aèria (MAP).
- Augmentar Tu: Perllonga el temps d'intercanvi gasós.
Millorar la VENTILACIÓ (PaCO₂ alta)
Objectiu: PaCO₂ 45-55 mmHg
- Augmentar FR: Més respiracions per minut eliminen més CO₂.
- Augmentar PIP: Augmenta el volum tidal (VT) mobilitzat a cada respiració.
- Disminuir PEEP (si és molt alta): Podeu millorar el gradient de pressió per a l'espiració.
Compte! Sempre avalua limpacte de cada canvi. Per exemple, un augment excessiu de PIP o PEEP pot comprometre el retorn venós i causar hipotensió, a més de barotrauma.
El deslletament (weaning) és el procés gradual de retirar el suport ventilatori perquè el pacient reassumeixi la respiració espontània. S'ha d'iniciar tan bon punt la causa de la insuficiència respiratòria s'hagi resolt o millorat significativament.
Criteris per Iniciar el Deslletament:
- Estabilitat hemodinàmica (sense drogues vasoactives oa dosis baixes).
- Resolució de la patologia subjacent.
- Necessitats de FiO₂ baixes (< 0.3-0.4).
- Paràmetres ventilatoris "baixos" (ex. PIP < 15-18, FR < 20-30).
- Pacient amb esforç respiratori espontani i efectiu.
- Gasometria acceptable.
Procés de Deslletament (Exemple):
-
1. Reduir PIP/Pressió de Suport
Disminuir gradualment fins a nivells mínims (ex. 12-15 cmH₂O).
-
2. Reduir Freqüència Respiratòria
Abaixar la FR perquè el nadó assumeixi més treball respiratori (ex. fins a 10-15 rpm).
-
3. Prova de Respiració Espontània
Passar a manera CPAP a través del tub per un període curt (30-60 minuts) per valorar tolerància.
Extubació: Si el pacient tolera la prova de respiració espontània (manté bona saturació, sense augment del treball respiratori, sense apnees), es considera llest per a l'extubació, generalment VMNI (CPAP o cànules d'alt flux).
Cas 1: RN Preterme de 28 setmanes amb SDR
Clínica: Queixat, retraccions, necessitat d'O₂ creixent. Rx: Infiltrat reticulogranular difús.
Paràmetres Inicials (VCP): FiO₂ 0.4, PIP 18, PEEP 6, FR 50, Tu 0.35s.
Evolució: Després d'administració de surfactant, millora la compliància. S'observa més excursió toràcica. Es baixa PIP a 15 per evitar volutrauma. FiO₂ es redueix a 0.25 a les 12h.
Deslletament: S'inicia al 3r dia, baixant PIP i FR progressivament. Extubació a CPAP nasal al 5è dia.
Cas 2: RN a terme amb Síndrome d'Aspiració Meconial (SAM)
Clínica: Cianosi, hipoxèmia severa malgrat FiO₂ 1.0. Sospita d'Hipertensió Pulmonar Persistent (HPPN).
Maneig: S'opta per VAFO per a protecció pulmonar. S'inicia Òxid Nítric inhalat.
Paràmetres VAFO: MAP 14, Amplitud 28, Freqüència 10 Hz, FiO₂ 1.0.
Evolució: Lenta millora de l'oxigenació a 48h. Es redueix FiO₂ i es retira l'ON. Es transiciona a VCP convencional al 4t dia per iniciar deslletament.
Cas 3: RN amb Apnea del Prematur
Clínica: Preterme de 31 setm. amb apnees recurrents i severes que no responen a cafeïna ni CPAP.
Maneig: Es decideix intubació per assegurar via aèria i donar suport mínim.
Paràmetres Inicials (SIMV): FiO₂ 0.21, PIP 14, PEEP 5, FR de respatller 15, PS 8.
Evolució: El suport mínim preveu les desaturacions. Es manté per 72 hores fins que maduri el centre respiratori. S'extuba directament a CPAP nasal quan les apnees cessen.
Cas 4: Postoperatori de Cirurgia Cardíaca (CIA)
Clínica: RN de 4kg en postoperatori immediat. Sedat i paralitzat.
Maneig: Es manté intubat per a control del dolor, sedació i estabilitat hemodinàmica.
Paràmetres Inicials (VCP): FiO₂ 0.3, PIP 20 (més pes), PEEP 5, FR 30, Tu 0.5s.
Evolució: A les 12 del migdia es retira la sedoanalgèsia. El pacient es desperta i comença a tenir esforç respiratori. Canvia al mode SIMV+PS. A les 24 hores, compleix els criteris i és extubat amb èxit.
Cas 5: Ventilació amb Volum Garantit (VG)
Clínica: RN de 1kg amb SDR i pulmons molt làbils.
Maneig: Es tria mode VCP+VG per protegir del volutrauma.
Paràmetres Inicials: VT objectiu 4,5 ml/kg (4,5 ml). FiO₂ 0.5, PEEP 6, FR 55, Tu 0.32s. PIP màxim es limita a 22.
Evolució: En millorar la compliància, el ventilador automàticament baixa la PIP de 19 a 16 per lliurar el mateix VT. Això redueix el risc de bar/volutrauma. El deslletament és més estable en controlar el volum minut.
1. Si un nounat a VMI presenta una PaCO₂ de 70 mmHg i un pH de 7.18, quin és l'ajust més apropiat per corregir aquesta acidosi respiratòria?
Correcte. La PaCO₂ elevada indica hipoventilació. Augmentar la FR incrementa la ventilació per minut, cosa que facilita l'eliminació de CO₂ i corregeix l'acidosi respiratòria.
A és incorrecte: La PEEP afecta principalment l'oxigenació (PaO₂) en mantenir els alvèols oberts. Augmentar-la no és la mesura principal per abaixar la PaCO₂.
C és incorrecte: La FiO₂ controla l'oxigenació. Baixar-la empitjoraria la hipòxia si existís, però no afecta directament la PaCO₂.
D és incorrecte: Augmentar el Ti pot millorar l'oxigenació i el volum tidal, però també pot atrapar aire si no s'ajusta la FR, empitjorant la hipercàpnia. L'ajust més directe i segur és la FR.
2. Quina és la funció principal de la PEEP (Pressió Positiva al Final de l'Espiració)?
Correcte. La PEEP manté una pressió constant a la via aèria durant l'espiració, cosa que evita que els alvèols es col·lapsin (atelectàsia). Això augmenta la capacitat residual funcional (CRF) i millora l'àrea de superfície per a l'intercanvi d'oxigen.
B és incorrecte: L'eliminació de CO₂ (ventilació) es controla principalment amb la FR i el volum tidal (afectat per la PIP).
C és incorrecte: Una PEEP excessivament alta pot, de fet, augmentar la postcàrrega del ventricle dret i disminuir la despesa cardíaca en dificultar el retorn venós.
D és incorrecte: La inspiració és iniciada pel pacient (en modes assistits) o pel ventilador segons la FR programada, no per la PEEP.
3. Un nounat prematur amb SDR rep surfactant. Quin canvi esperaria a la mecànica pulmonar i quin ajust ventilatori caldria?
Correcte. El surfactant redueix la tensió superficial als alvèols, fent-los més fàcils d'obrir i expandir. Això es tradueix en un augment de la compliància (distensibilitat) pulmonar. Si no es redueix la PIP, el mateix nivell de pressió lliurarà un volum tidal molt més gran, arriscant un volutrauma. Per tant, és crucial disminuir la PIP.
A és incorrecte: Passa el contrari. La compliància augmenta, no disminueix.
B és incorrecte: El surfactant té un efecte dràstic i immediat a la mecànica pulmonar, per la qual cosa sempre es requereixen ajustaments.
C és incorrecte: El surfactant no augmenta la resistència de la via aèria; millora la distensibilitat del parènquima pulmonar.
4. Quina de les modalitats ventilatòries següents requereix que el pacient tingui un impuls respiratori propi i efectiu?
Correcte. A PSV, el ventilador només lliura una pressió de suport quan detecta un esforç inspiratori del pacient. Si el pacient fa apnea, no rebrà cap respiració (llevat que hi hagi una FR de respatller configurada, cosa que la convertiria en una manera mixta).
A és incorrecte: VCP és una manera controlada. El ventilador lliurarà respiracions a la freqüència establerta, independentment de si el pacient respira o no.
B és incorrecte: VAFO és una modalitat de rescat on el ventilador pren el control total de la ventilació mitjançant oscil·lacions. El pacient sol estar profundament sedat.
D és incorrecte: Només PSV depèn fonamentalment de lesforç del pacient.
5. Quin és el principal risc d'utilitzar una FiO₂ elevada i perllongada en un nounat prematur?
Correcte. La hiperòxia (excés d'oxigen) és tòxica per als teixits immadurs del prematur. Genera estrès oxidatiu que danya els vasos sanguinis en desenvolupament de la retina (causant ROP) i l'epiteli pulmonar (contribuint a la DBP).
A i C són incorrectes: El barotrauma (dany per pressió) i la conseqüència, el pneumotòrax, són causats per pressions ventilatòries excessives (PIP, PEEP), no directament per la FiO₂.
D és incorrecte: La hipotensió pot ser causada per pressions intratoràciques elevades que comprometen el retorn venós, no pas per la FiO₂.
6. Durant el deslletament d'un nounat, es fa una prova de respiració espontània passant-ho a CPAP a través del tub. Què indicaria una fallada a la prova?
Correcte. L'aparició o augment dels signes de dificultat respiratòria (tiratge, aleteig, gemec) indica que el pacient no pot sostenir el treball respiratori per si mateix i està fallant la prova.
A, B i C són incorrectes: Una SpO₂ de 94%, una FC de 140 lpm i una FR de 50 rpm poden ser completament normals per a un nounat durant l'esforç. L'indicador clau de la sentència és l'augment del treball respiratori visible.
7. La modalitat de Volum Garantit (VG) és una estratègia de protecció pulmonar perquè:
Correcte. El principal benefici del VG és prevenir el volutrauma (dany per volum excessiu). Quan la compliància pulmonar millora, el mode VG redueix automàticament la PIP per lliurar el mateix volum preestablert, protegint així el pulmó d'una sobredistensió accidental.
B és incorrecte: Aquesta és la descripció de la VAFO (Ventilació d'Alta Freqüència).
C és incorrecte: VG no controla la FiO₂; aquest és un paràmetre independent que sajusta manualment.
D és incorrecte: VG és una modalitat de ventilació invasiva que requereix intubació.
8. Un nounat a VMI presenta una PaO₂ de 45 mmHg (hipoxèmia) amb una FiO₂ de 0.6. Quina seria la primera mesura per millorar l'oxigenació, assumint que la PEEP és de 5?
Correcte. La mesura més ràpida i directa per corregir una hipoxèmia aguda és augmentar la fracció inspirada d'oxigen (FiO₂). Posteriorment, es poden optimitzar altres paràmetres com la PEEP per reclutar més alvèols i permetre baixar la FiO₂ a nivells menys tòxics.
A i B són incorrectes: Disminuir la FR o la PIP empitjoraria tant la ventilació com l'oxigenació.
D és incorrecte: Un pacient amb hipoxèmia severa i alts requeriments d'oxigen no compleix criteris per iniciar el deslletament; de fet, necessita més suport.
9. En quina patologia neonatal és especialment útil la Ventilació d'Alta Freqüència Oscil·latòria (VAFO) com a estratègia de rescat?
Correcte. La VAFO és una excel·lent estratègia de protecció pulmonar. Al SAM sever, sovint associat a HPPN, els pulmons són heterogenis i fràgils. La VAFO permet mantenir un pulmó obert (amb una MAP alta i estable) i ventilar amb volums molt petits (minimitzant el bar/volutrauma), cosa que és ideal per a aquesta patologia.
A i C són incorrectes: Aquestes són patologies lleus que usualment es manegen amb suport no invasiu (CPAP) o ventilació convencional mínima, si de cas.
D és incorrecte: La laringomalàcia és una obstrucció de la via aèria superior i no una malaltia del parènquima pulmonar; la VAFO no és el tractament indicat.
10. Què significa “ventilació gentil” o estratègia de protecció pulmonar en neonatologia?
Correcte. La ventilació gentil s'enfoca a minimitzar el Dany Pulmonar Induït pel Ventilador (VILI). Això implica fer servir el menor volum tidal (VT) i la menor pressió (PIP) que permetin un intercanvi gasós raonable. Sovint això significa acceptar una PaCO₂ lleugerament elevada (hipercàpnia permissiva) i una saturació en el rang baix de la normalitat, sempre que el pH es mantingui per sobre de 7.20-7.25.
B és incorrecte: La idea no és evitar la ventilació si està indicada, sinó aplicar-la de la manera menys perjudicial possible.
C és incorrecte: VAFO és una eina poderosa, però no és la primera línia per a tots els pacients. La ventilació convencional pot ser “gentil”.
D és incorrecte: Aquest és lenfocament oposat. Intentar normalitzar la gasometria de manera agressiva amb paràmetres alts és precisament el que causa el VILI.
- Keszler, M. (2017). State of the art in conventional mechanical ventilation. Journal of Perinatology, 37(4), 349-353.
- Goldsmith, J. P., & Karotkin, E. H. (Eds.). (2016). Assisted ventilation of the neonate e-book. Elsevier Health Sciences.
- Klingenberg, C., Wheeler, K. I., McCallion, N., Morley, CJ, & Davis, PG (2017). Volume-targeted versus pressure-limited ventilation in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews, (10).
- Sweet, Sr. G., Carnielli, V., Greisen, G., Hallman, M., Ozek, E., Plavka, R., ... & Vento, M. (2019). Consensus Guidelines European on Management of Respiratory Distress Syndrome-2019 Update. Neonatology, 115(4), 432-450.
- Llista, G., & Castoldi, F. (2020). No-invasive ventilation in neonatal respiratory distress syndrome. Minerva pediàtrica, 72(1), 27-37.