Una Guia Interactiva per a Professionals de la Salut
La Ventilació Mecànica (VM) és una estratègia de suport vital que utilitza una màquina (ventilador) per ajudar un pacient a respirar o per respirar completament per ell.
No és una teràpia curativa, sinó un pont que manté la funció respiratòria mentre es tracta la causa subjacent de la insuficiència respiratòria i el cos es recupera.
La VM és una mesura de suport, no una cura. El seu propòsit és donar temps al cos per guarir. Queda clar aquest concepte fonamental?
La decisió d'iniciar VM es basa en l'avaluació clínica de insuficiència respiratòria, que és la incapacitat del sistema respiratori per mantenir un intercanvi gasós adequat. Es classifica en:
Fallada a l'oxigenació. PaO₂ < 60 mmHg amb FiO₂ ≥ 60%.
Causes comunes: Pneumònia, SDRA, edema pulmonar.
Fallada en la ventilació. PaCO₂ > 50 mmHg amb pH < 7.35.
Causes comunes: Asma greu, malaltia neuromuscular, depressió del SNC.
La decisió d'intubar no es basa en un sol número, sinó en la tendència clínica i l'avaluació del treball respiratori. Identifiques els signes d'esgotament muscular com a indicació crítica?
Hi ha dos grans tipus de VM segons l'accés a la via aèria i múltiples maneres segons com el ventilador lliura el suport.
Suport a través d'una màscara (nasal, facial) o cànules nasals. El pacient ha de tenir un impuls respiratori propi.
Ideal per: Edema pulmonar cardiogènic, crisis asmàtiques lleus-moderades, MPOC exacerbat.
Suport a través d'un tub endotraqueal o traqueostomia. Permet un control total de la via aèria i la ventilació.
Indicada a: Insuficiència respiratòria greu, fallada de la VNI, protecció de via aèria.
El mode ventilatori defineix la relació entre el pacient i el ventilador. Les maneres més comunes són:
| Mode | Variable de Control | Descripció | Avantatges Pediàtrics | Desavantatges |
|---|---|---|---|---|
| PCV (Vent. Controlada per Pressió) | Pressió | Es fixa una pressió inspiratòria. El volum lliurat és variable i depèn de la mecànica pulmonar. | Protegeix contra barotrauma, millor distribució del gas a pulmons no homogenis. Ideal per a nounats i lactants amb fuites pel tub. | El volum tidal no està garantit, risc dhipoventilació si la compliança empitjora. |
| VCV (Vent. Controlada per Volum) | Volum | Es fixa un volum tidal. La pressió és variable. | Garanteix un volum minut estable, útil en nens més grans i en patologies on el control del CO₂ és crucial (ex. TCE). | Risc de barotrauma si la compliança disminueix o la resistència augmenta. |
| PSV (Vent. amb Pressió de Suport) | Flux | Mode espontani. El pacient inicia la respiració i el ventilador la recolza amb una pressió fixa fins que el flux inspiratori del pacient decau. | Millora el confort, redueix la feina respiratòria i facilita el weaning (deslletament). | Requereix un pacient amb un impuls respiratori fiable. No garanteix volum ni freqüència. |
| SIMV (Vent. Mandatòria Intermitent Sincronitzada) | Volum o Pressió | Combina respiracions mandatòries (controlades) amb períodes on el pacient pot respirar espontàniament. | Permet al pacient exercitar els músculs respiratoris entre cicles controlats. Teòricament facilita el deslletament. | Podeu augmentar el treball respiratori. En desús com a mode primari, superat per combinacions PCV/VCV + PSV. |
En pediatria, especialment en lactants, sovint es prefereix la manera controlat per pressió (PCV). Pots explicar per què la protecció contra la pressió excessiva (barotrauma) i el maneig de fugides són clau en aquest grup d'edat?
La programació inicial del ventilador ha de ser segura i adaptar-se a l'edat i la patologia del nen. Aquí tens una guia general. Sempre individualitzar!
| Paràmetre | Neonat (<1 mes) | Lactant (1m - 2a) | Nen (2a - 12a) | Adolescent (>12a) | Objectiu Fisiològic |
|---|---|---|---|---|---|
| Mode | PCV (+ PSV si respira) | PCV o VCV (+ PSV si respira) | Protegir pulmó, sincronia | ||
| FiO₂ | Iniciar amb 100%, baixar ràpidament per SatO₂ >92% (o 88-92% en algunes cardiopaties) | Corregir hipoxèmia, evitar toxicitat | |||
| VT (Volum Tidal) | Si es fa servir VCV: 6-8 ml/kg de pes ideal. A SDRA: 4-6 ml/kg. | Ventilació adequada, evitar volutrauma | |||
| PIP / P. Control | 18-25 cmH₂O | 20-28 cmH₂O | 22-30 cmH₂O | 25-30 cmH₂O | Aconseguir VT desitjat, evitar barotrauma |
| PEEP | 4-6 cmH₂O | 5-8 cmH₂O (pot ser major a SDRA) | Evitar col·lapse alveolar, millorar oxigenació | ||
| FR (Frec. Resp.) | 30-50 rpm | 25-40 rpm | 20-30 rpm | 12-20 rpm | Mantenir PaCO₂ normal per a l'edat |
| Tu (T. Insp.) | 0.3-0.5 s | 0.5-0.8 s | 0.8-1.0 s | 1.0-1.2 s | Permetre omplert i buidatge alveolar |
La freqüència respiratòria normal disminueix dràsticament amb ledat. Observa la tendència en aquest gràfic.
El concepte clau és la ventilació de protecció pulmonar: utilitzar el menor volum/pressió i FiO₂ possibles per assolir metes acceptables (SatO₂ >92%, PaCO₂ normal o permissiva). Comprens que "normalitzar" els gasos sigui com sigui pot danyar el pulmó?
Un cop iniciada la VM, la clau és monitoritzar i ajustar. L'objectiu és trobar el “punt dolç” on el suport és eficaç i el dany mínim.
1. Augmentar la FiO₂: És la mesura més ràpida. Objectiu: fer servir la menor FiO₂ possible (<60%) per mantenir SatO₂ >92%.
2. Augmentar la PEEP (Pressió Mitjana a Via Aèria): El pas més important per millorar l'oxigenació a pulmons malalts. Recluta alvèols col·lapsats, millorant la relació V/Q. Augmentar en passos de 1-2 cmH₂O. Vigilar hipotensió!
Recordatori: Volum Minut (VM) = Freqüència Respiratòria (FR) x Volum Tidal (VT). Per rentar CO₂, cal augmentar el VM.
1. Augmentar la Freqüència Respiratòria (FR): És la manera més senzilla. Compte amb no generar auto-PEEP per escurçar massa el temps espiratori.
2. Augmentar el Volum Tidal (VT): En mode VCV, augmentar els ml/kg (sense passar de 8 ml/kg). En mode PCV, augmentar la pressió inspiratòria (PIP o P. Control). Vigilar bar/volutrauma!
Indica sobreventilació. Es corregeix fent el contrari:
1. Disminuir la Freqüència Respiratòria (FR).
2. Disminuir el Volum Tidal (VT) o la Pressió Inspiratòria.
És vital diferenciar: FiO₂ i PEEP manegen la oxigenació. FR i VT manegen la ventilació (CO₂). Si un pacient té SatO₂ baixa però CO₂ normal, quin paràmetre ajustaries primer?
L'objectiu és alliberar el pacient del ventilador com més aviat millor per evitar complicacions. El deslletament ha de ser un procés actiu i protocol·litzat.
És el mètode delecció per avaluar si el pacient està llest per a lextubació. Consisteix a simular les condicions de respiració postextubació mentre encara està intubat.
Es canvia el mode ventilatori a un de suport mínim durant 30-120 minuts:
Si la PRE és exitosa, es procedeix a la extubació.
La PRE és l'examen final del pacient abans de l'extubació. Un fracàs no és un error, és informació valuosa que indica que el pacient necessita més temps de suport. Entens que l'objectiu és una extubació segura, no pas una extubació ràpida?
Clínica: Lactant amb taquipnea severa (FR 80 rpm), tiratge universal, aleteig nasal i pauses d'apnea. SatO₂ 85% amb cànula d'alt flux. Gasometria: pH 7.25, pCO₂ 65, pO₂ 55.
Decisió: Intubació per esgotament respiratori i insuficiència respiratòria mixta.
Paràmetres inicials (Pes 5 kg):
Raonament: S'escull PCV per l'alta resistència de la via aèria (típica de la bronquiolitis) i per limitar-ne la pressió. La PEEP és crucial. La FR és alta, d'acord amb la seva edat.
Clínica: Nen amb broncoespasme sever, tòrax silent, somnolent. Gasometria: pH 7.18, pCO₂ 80. Tot i tractament intensiu, no millora.
Decisió: Intubació per hipercàpnia greu i alteració del nivell de consciència.
Paràmetres inicials (Pes 25 kg):
Raonament: La clau a l'asma és evitar l'atrapament aeri (autoPEEP). Això s'aconsegueix amb una FR baixa i un temps espiratori llarg. Es tolera una pCO₂ alta (hipercàpnia permissiva) mentre el pH > 7.20-7.25 per no augmentar el barotrauma.
Clínica: Pacient amb xoc sèptic, infiltrats pulmonars bilaterals. PaO₂/FiO₂ (PAFI) < 150. Hipoxèmia refractària.
Decisió: VM per SDRA moderat-greu.
Paràmetres inicials (Pes ideal 60 kg):
Raonament: El maneig del SDRA es basa a minimitzar la lesió pulmonar induïda pel ventilador (VILI). Això implica VT baixos (protecció contra volutrauma) i PEEP òptima (protecció contra atelectrauma), tolerant una hipercàpnia moderada.
Clínica: Nen de 5 anys estable després de correcció duna CIV. Es trasllada a la UCI intubat.
Decisió: Mantenir VM per a una transició suau i control del postoperatori.
Paràmetres inicials (Pes 18 kg):
Raonament: El pulmó sol estar sa. L'objectiu és un suport suau que permeti al nen despertar i començar a respirar per ell mateix. El mode SIMV o PCV+PS permet aquesta transició. El deslletament sol ser ràpid si no hi ha complicacions.
Clínica: Pacient amb Distròfia Muscular de Duchenne ingressa per una pneumònia. Presenta tos feble, acumulació de secrecions i hipercàpnia progressiva (pCO₂ 68) amb bona oxigenació.
Decisió: Iniciar suport ventilatori per fallada de bomba muscular (Insuf. Resp. Tipus II).
Elecció: S'intenta primer amb Ventilació No Invasiva (VNI) amb màscara facial.
Paràmetres VNI:
Raonament: El pulmó és sa, el problema és la feblesa dels músculs respiratoris. La VNI pot ser molt eficaç per “descansar” aquests músculs, millorar la ventilació i ajudar a eliminar secrecions. Si la VNI fracassa o el pacient no la tolera, es procediria a la intubació.
Posa a prova allò que s'ha après. Selecciona la resposta que consideris correcta i després fes clic a "Verificar" per obtenir la retroalimentació.