Seqüència d'intubació ràpida a pediatria

Succió: Catèter de succió adequat (Yankauer), connectat i funcionant.
Oxigen: Font d'O2, màscara amb reservori, cànula nasal, dispositiu bossa-mascareta.
Airway (Via Aèria): Laringoscopi (fulla i mànec, llum funcionant), tubs endotraqueals (mida calculada, un més petit, un més gran), estilet, xeringa per al cuff.
Posicionament i preoxigenació: Optimitzar la posició del pacient (alineació d'eixos), iniciar preoxigenació.
Monitorització i Medicaments: Monitorització completa (ECG, SpO2, PANI, EtCO2), medicaments carregats i etiquetats.
Equipo i Emergència: Rols de l'equip definits, pla B i C (dispositius supraglòtics, cricotiroidotomia).

Anticipar una via aèria difícil (VAD) és clau. Busqueu indicadors:

LEMON:
Look (Mirar): Característiques facials (micrognatia, trauma, obesitat).
Evaluate (Avaluar 3-3-2): Distància interincisius (>3 dits), distància hiomentoniana (>3 dits), distància tir-hioïdal (>2 dits).
Mallampati: Visualització d'estructures faríngies.
Obstruction: Presència d'estridor, disfonia, epiglotitis.
Neck Mobility: Mobilitat del coll limitada (collar cervical, artritis).

Administrar O2 al 100% (FiO2 1.0) durant 3-5 minuts.
Utilitzar una màscara amb reservori ben segellada a fluxos alts (10-15 L/min).
En pacients cooperadors, demanar que respirin normalment.
En pacients no cooperadors o amb alteració de consciència, pot ser necessari assistir-hi la ventilació amb bossa-mascareta, però amb compte de no insuflar l'estómac.
Oxigenació Apneica: Considereu l'ús d'una cànula nasal a alt flux (1-2 L/kg/min) durant tot el procediment (des de la preoxigenació fins després de la intubació) per prolongar el temps d'apnea segura.

Lidocaïna: 1.5 mg/kg. Considereu pacients amb reactivitat de la via aèria (asma) o sospita d'hipertensió intracranial (HIC).
Opioide (Fentanil): 1-3 mcg/kg. Ajuda a atenuar la resposta simpàtica (taquicàrdia, HTA) a la laringoscòpia. Útil a HIC i cardiopaties.
Atropina: 0,02 mg/kg (mín 0,1 mg). Considereu en nens < 1 any (propensos a bradicàrdia vagal) o si s'usa succinilcolina.
Defasciculant: Dosi petita (10%) d'un relaxant no despolaritzant (ex. Rocuroni 0.1 mg/kg) 3 min abans de la Succinilcolina per prevenir fasciculacions. El seu ús és controvertit.

Ketamina: 1-2 mg/kg IV. Ideal en hipotensió o broncoespasme per les seves propietats simpaticomimètiques i broncodilatadores. Produeix sedació dissociativa.
Etomidat: 0.2-0.3 mg/kg IV. Hemodinàmicament estable (cardioneutre), ideal en trauma o xoc. Causa supressió adrenal transitòria.
Propofol: 1-3 mg/kg IV. Inici ràpid i curta durada. Causa hipotensió i depressió respiratòria significatives. Evitar pacients inestables.
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg IV. Inici més lent i durada més llarga. No és ideal per a SIR, però es pot utilitzar si altres no estan disponibles.

Succinilcolina: 1-2 mg/kg IV. Despolaritzant. Inici més ràpid (45-60s) i duració més curta (5-10 min). Contraindicada en hiperkalèmia, malaltia neuromuscular, cremades >24h, aixafament, immobilització perllongada.
Rocuroni: 1.2 mg/kg IV. No despolaritzant. Inici ràpid (60-90s) i duració més llarga (30-60 min). És l'alternativa més segura a la succinilcolina. Té un antídot (Sugammadex).

Nens > 2 anys: Col·locar un rodet o coixí sota el cap per elevar-lo, seguit d'extensió atlantooccipital.
Lactants i nens < 2 anys: L'occipuci prominent alinea naturalment els eixos. Generalment només necessiten un petit rodet sota les espatlles per evitar la flexió del coll.
L'objectiu és que el conducte auditiu extern estigui a l'alçada de la forquilla esternal.

Sostingueu el laringoscopi amb la mà esquerra.
Inseriu el full per la comissura dreta de la boca, desplaçant la llengua cap a l'esquerra.
Avançar la fulla: si és corba (Macintosh), fins a la vallècula; si és recta (Miller), sobrepassant l'epiglotis.
Estireu cap amunt i cap endavant (a un angle de 45°) per exposar les cordes vocals. No feu palanca a les dents!
Visualitzar les cordes vocals (Grau de Cormack-Lehane).
Inserir el tub endotraqueal (TET) a través de les cordes fins que el maneguet les sobrepassi 1-2 cm.
Retirar l'estilet (si es va fer servir).
Inflar el maneguet amb la pressió mínima necessària per segellar.
Connecteu a la font d'O2 i al capnògraf.

Confirmació Primària (Clínica): Visualització directa del tub passant per les cordes, auscultació de murmuri vesicular bilateral a àpex i aixelles, absència de sorolls en epigastri, vapor al tub, expansió toràcica simètrica.
Confirmació Secundària (Gold Standard): Capnografia quantitativa d'ona continuada. La detecció de CO2 espirat en 3-5 respiracions confirma la posició traqueal.
Confirmació Terciària: Radiografia de tòrax per verificar la profunditat (punta a 1-2 cm de la carina).

Fixar el tub de manera segura.
Iniciar analgèsia i sedació per a confort del pacient i per evitar autoextubació.
Ajustar paràmetres del ventilador mecànic.
Col·locar sonda orogàstrica per a descompressió gàstrica.