Guia Clínica

Otitis Media, Otitis Externa i Otitis amb Timpanostomies a Nens

1. Introducció

Les infeccions de l'oïda són una de les afeccions més comunes a la pràctica pediàtrica. Aquesta guia proporciona recomanacions actualitzades i basades en l'evidència per al diagnòstic, maneig i prevenció de l'otitis mitjana aguda (OMA), l'otitis externa aguda (OEA) i les otitis associades a tubs de timpanostomia en la població pediàtrica, promovent l'ús assenyat d'antibiòtics i el maneig.

Més detalls sobre la Introducció

L'otitis mitjana, en particular, és el segon diagnòstic més freqüent després de les infeccions del tracte respiratori superior i la causa principal de prescripció d'antibiòtics en nens. Gairebé el 25% dels nens experimenten otitis mitjana el primer any de vida, i almenys el 60% la pateixen abans dels cinc anys. Un tractament inadequat pot portar a complicacions greus com ara mastoiditis i pèrdua d'audició.

L'otitis externa, coneguda com a "oïda de nedador", afecta aproximadament 2.4 milions de persones anualment als Estats Units, amb una incidència màxima en nens de 7 a 12 anys i durant els mesos d'estiu. La inserció de tubs de timpanostomia és la cirurgia ambulatòria més comuna en nens menors de 15 anys als Estats Units, utilitzada per al maneig d'otitis recurrents o persistents.

La resistència antimicrobiana és una preocupació creixent, i els pediatres tenen un paper fonamental en la mitigació mitjançant un diagnòstic precís i l'ús apropiat d'antibiòtics.

2. Otitis Mitja Aguda (OMA)

Punts Principals

Etiologia i Patògens Comuns

L'OMA és causada per bacteris i virus, sent comú la coinfecció (aprox. 66% dels casos).

Patògens Bacterians:

  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae no tipificable
  • Moraxella catarrhalis

Patògens Virals:

  • Virus sincitial respiratori (VSR)
  • Coronavirus
  • Metapneumovirus humà
  • Rinovirus, Adenovirus, Virus de la influença

S'ha observat que els organismes pneumocòcics han evolucionat cap a serotips no coberts per les vacunes, cosa que implica una protecció no absoluta malgrat la vacunació.

Diagnòstic

Requereix inici agut de símptomes i examen otoscòpic amb signes d'inflamació i efusió a l'orella mitjana. La otoscòpia pneumàtica és l'eina de selecció per confirmar la immobilitat de la membrana timpànica (MT).

Criteris Diagnòstics (AAP 2013/2014):

  • Abombament moderat a sever de la MT o otorrea no atribuïble a otitis externa.
  • Abombament lleu de la MT amb mal d'orella recent (<48h) o eritema intens de la MT.
  • NO diagnosticar OMA sense efusió a l'orella mitjana. Una MT envermellida sense altres signes NO és OMA.
Maneig

Maneig del Dolor:

Prioritari, amb antibiòtics o sense. Opcions de primera línia: Ibuprofè i Paracetamol. Mai administrar aspirina a nens (risc de síndrome de Reye).

Per a dolor sever, anestèsics tòpics (lidocaïna 2%) poden oferir alleugeriment en MT intacta. Descongestionants, antihistamínics i corticosteroides NO són ​​efectius.

Tractament Antibiòtic (Criteris i Opcions):

La majoria dels casos d'OMA es resolen espontàniament. L'ús d'antibiòtics ha de ser assenyat per reduir la resistència.

Criteris per iniciar tractament antibiòtic a OMA:

Maneig d'Observació ("Espera Vigilant"):

Opció vàlida per a OMA no severa, amb decisió compartida amb pares. Seguiment estret (48-72h). Es pot oferir prescripció “diferida”.

Exclusió: Infants amb tubs de timpanostomia o implants coclears.

Complicacions
  • Complicacions supuratives: Mastoiditis (rara, greu), perforació de MT amb otorrea.
  • Complicacions intracranials (rares però greus): Meningitis, abscessos cerebrals, trombosi del si lateral, hidrocefàlia òtica. (Mortalitat alta, antibiòtics poden emmascarar símptomes).
  • Pèrdua auditiva: A curt i llarg termini, impacte en llenguatge i rendiment.
  • Paràlisi facial: Poc comú (0.005%), tractament conservador amb antibiòtics i corticosteroides.
  • Colesteatoma: Rar, associat a OMA crònica, destrucció d'ossos de l'orella mitjana. Tractament quirúrgic.
Prevenció
  • Vacunació: Antineumocòcica conjugada i influença.
  • Lactància materna: Exclusiva els primers 6 mesos.
  • Evitar exposició al fum de cigarreta.
  • Altres mesures: Evitar biberons en posició supina, bona higiene de mans, evitar contactes amb malalts, control d'al·lèrgies.
3. Otitis Externa Aguda (OEA)

Punts Principals

Etiologia i Patògens Comuns

Predominantment bacteriana, també fúngica.

Patògens Bacterians més comuns:

  • Pseudomonas aeruginosa
  • Staphylococcus aureus

Patògens Fúngics (menys comuns):

  • Espècies de Candida
  • Espècies de Aspergillus

Factors Contribuents:

  • Retenció d'aigua al CAU (nedar).
  • Neteja agressiva de l'oïda (hisops).
  • Lesió del CAE, pell seca, excés de cerum.
  • Condicions dermatològiques (èczema).
  • Alteració del pH àcid protector del cerumen.
Diagnòstic

Basat en presentació clínica i examen físic (inici ràpid <3 setmanes).

Símptomes i Signes Típics:

  • Otàlgia severa, exacerbada en manipular glop/pavelló auricular.
  • Pruïja (més comú en fúngiques).
  • Sensació de plenitud/bloqueig, edema i eritema difús del CAE.
  • Otorrea (serosa o purulenta).
  • Dolor en mastegar, hipoacúsia conductiva.

Signe distintiu: Sensibilitat a la palpació del glop i en estirar el pavelló auricular.

Crucial visualitzar la MT per descartar perforació o tubs de timpanostomia (afecta elecció de gotes). En cas d'otorrea, prendre hisops per a cultiu i sensibilitat.

Maneig

Maneig del Dolor:

Paracetamol i/o Ibuprofè com a primera línia.

Lavabo Aural Sec:

Si hi ha otorrea, assecar oïda amb hisops de teixit enrotllats cada 6 hores. Rentat de l'oïda ESTRICTAMENT CONTRAINDICAT.

Gotes Òtiques Tòpiques (Primera Línia):

  • Sense perforació de MT: Combinacions d'antibiòtics i corticosteroides (ex. Dexametasona + Framicetina + Gramicidina – SOFRADEX®). Durada: 7-10 dies.
  • Amb perforació de MT o tubs de timpanostomia: Preparacions no ototòxiques (ex. Ciprofloxacina 0.3% - CILOXAN®). Addició d'esteroides millora eficàcia.
  • Infecció fúngica sospitada: Gotes amb antifúngics (ex. Triamcinolona + Nistatina - KENACOMB/OTOCOMB® o Clotrimazol 1% crema).

Inserció de Metxa:

En casos d'edema significatiu del CAE per facilitar l'administració de gotes.

Antibiòtics Sistèmics:

NO recomanats com a teràpia inicial per a OEA no complicada. Només si hi ha extensió d'infecció (cel·lulitis, febre, limfadenopatia), o factors de l'hoste (immunocompromís, diabetis).

Precaucions amb l'Aigua:

Evitar aigua per 10-14 dies (esports aquàtics, precaucions al bany). No utilitzeu auriculars.

Complicacions
  • Hipoacúsia temporal: Per inflamació i edema del CAE.
  • Infecció crònica (otitis externa crònica): Símptomes >3 mesos.
  • Cel·lulitis: Extensió a capes profundes de la pell.
  • Osteomielitis de base de crani (otitis externa maligna/necrotitzant): Rara però greu, en immunocompromesos. Es propaga a cartílag i ossos.
Prevenció
  • Mantenir orelles seques: Inclinar cap, assecar suaument amb tovallola/assecador.
  • Gotes casolanes preventives (si MT no perforada): Barreja 1:1 vinagre blanc i alcohol isopropílic.
  • Nedadors prudents: Evitar aigües contaminades.
  • Protecció durant la natació: Taps per a les orelles o gorres.
  • Evitar introducció d'objectes a l'orella: No hisops, clips, etc.
4. Otitis amb Tubs de Timpanostomia

Punts Principals i Indicacions

Indicacions per a la Inserció de Tubs
  • Otitis mitjana amb efusió (OME) persistent:
    • Unilateral o bilateral ≥3 mesos.
    • Qualsevol durada en nens amb risc de problemes de desenvolupament (pèrdua auditiva, retard de la parla, trastorns del desenvolupament, síndromes, anomalies craniofacials).
    • OME amb símptomes atribuïbles (equilibri, rendiment escolar, comportament, disconfort).
  • Otitis mitjana aguda (OMA) recurrent: 3 episodis en 6 mesos o 4 episodis en 1 any (amb 1 als 6 mesos precedents), especialment amb efusió al moment de l'avaluació.
  • Infecció crònica de l'orella mitjana que no millora amb antibiòtics.
  • Inflamació crònica supurativa de l'orella mitjana amb perforació i drenatge continu.

Es recomana prova d'audició si OME persisteix ≥3 mesos o se sospita retard en el llenguatge/aprenentatge.

Maneig de l'Otorrea Associada a Tubs

L'otorea és la complicació més comuna (16% en 4 setmanes, 26% durant la vida del tub). L'otorrea postoperatòria (fins a 30 dies) és comú.

Tractament d'Otorrea Aguda no Complicada:

  • Ús exclusiu de gotes òtiques antibiòtiques (sense orals).
  • Exemples: Ciprofloxacina 0.3% o Ofloxacina.
  • L'addició d'esteroides tòpics millora l'eficàcia.
  • Crucial utilitzar antibiòtics tòpics no aminoglucòsids (com les fluoroquinolones) per evitar l'ototoxicitat.

Metaanàlisi demostra superioritat d'antibiòtics tòpics sobre orals.

Complicacions dels Tubs de Timpanostomia

Sota risc de problemes greus, però poden passar:

  • Otorrea.
  • Obstrucció del lumen del tub.
  • Formació de teixit de granulació.
  • Extrusió prematura del tub.
  • Desplaçament del tub.
  • Canvis a la membrana timpànica (timpanoesclerosi/miringoesclerosi, atròfia, atelectàsia, bosses de retracció, perforació persistent).
  • Infeccions recurrents (generalment més lleus, requereixen gotes òtiques).
  • Problemes relacionats amb l'anestèsia general (rars però possibles).
  • Por als sorolls (temporal per normalització de l'audició).
Cures Post-Inserció i Seguiment

Alta el mateix dia. Somnolència, irritabilitat, nàusees/vòmits el dia de la cirurgia són comuns.

Cures Postoperatòries:

  • Drenatge: Petita quantitat de líquid clar/groguenc/sanguinolent normal per 1-2 dies. Contactar mèdic si persisteix >1 setmana o és groc/marró/sanguinolent.
  • Maneig del dolor: Lleu, amb paracetamol o ibuprofè.
  • Medicaments: Gotes òtiques antibiòtiques per uns dies, seguir instruccions.
  • Activitat i dieta: Sense restriccions de dieta. Activitat física normal després d'un dia de repòs.
  • Precaucions amb l'aigua: Generalment no es necessiten taps per nedar/banyar-se, llevat que el metge ho indiqui. Evitar abocar aigua directament o submergir cap.
  • Viatges amb avió: Poden viatjar, tubs ajuden a igualar pressió.

Seguiment:

  • Cita a poques setmanes per verificar tubs.
  • Cites addicionals cada 4-6 mesos amb ORL/pediatre.
  • Audiograma post-cirurgia si hi havia pèrdua auditiva prèvia.
5. Quan Derivar l'Otorinolaringòleg (ORL)?

És fonamental saber quan una infecció d'orella requereix l'avaluació d'un especialista. Considereu la derivació en els casos següents:

6. Antibioticoteràpia a Otitis Media Aguda (OMA)

La taula següent resumeix les opcions de tractament antibiòtic per a l'OMA, la seva dosificació i durada, d'acord amb les guies clíniques.

Antibiòtic Indicació Dosi Durada
7. Consideracions Addicionals i Educació al Pacient
Diagnòstic Diferencial del Dolor i l'Otorrea

El mal d'oïda i l'otorea poden tenir múltiples causes. És crucial un diagnòstic diferencial:

  • Cos estrany a l'orella.
  • Parotiditis.
  • Dolor referit (orofaringe, dents, ATM).
  • Disfunció de la trompa d'Eustaqui.
  • Otitis mitjana amb efusió (OME) o "glue ear".
  • Miringitis infecciosa.
  • Mastoïditis aguda.
  • Herpes zòster òtic (Síndrome de Ramsay Hunt).
  • Perforació de la membrana timpànica.
  • Èczema i altres irritacions cutànies.
  • Colesteatoma.
Signes d'Alarma i Quan Cerca Atenció Mèdica Urgent

Els pares han de saber quan cercar atenció mèdica immediata:

  • Febre de $39^\circ\text{C}$ ($102.2^\circ\text{F}$) o superior.
  • Pus, secreció o líquid de l'oïda (groc, marró, sanguinolent) que dura més d'una setmana.
  • Empitjorament dels símptomes malgrat el tractament.
  • Símptomes d'infecció d'orella que duren més de 2-3 dies.
  • Dolor sever d'oïda o que no respon a analgèsics.
  • Inflor, envermelliment o sensibilitat darrere de l'orella (sobre mastoides), o si l'orella sobresurt (suggereix mastoiditis).
  • Pèrdua d'audició.
  • Debilitat o asimetria facial (suggereix paràlisi facial).
  • Vòmits persistents o incapacitat per retenir líquids.
  • Per a nens menors de 3 mesos, qualsevol febre de $38^\circ\text{C}$ ($100.4^\circ\text{F}$) o superior.
Estratègies d'educació al pacient i comunicació amb els pares

Comunicació efectiva és fonamental:

  • Ús apropiat d'antibiòtics: Explicar perquè no sempre són necessaris i els riscos de resistència.
  • Espera vigilant: Criteris, seguiment i prescripció diferida.
  • Maneig del dolor: Dosis correctes de paracetamol/ibuprofè; prohibició d'aspirina.
  • Prevenció: Vacunació, lactància, evitar fum, higiene; per a OEA, mantenir orelles seques.
  • Signes d'alarma: Assegureu-vos que els pares els coneguin.

Administració adequada de gotes òtiques:

Instruccions detallades:

  1. Preparació: Verificar medicament, dosi. A temperatura corporal. Rentar mans.
  2. Posicionament: Nen ficat al llit amb oïda afectada cap amunt.
  3. Redreçar conducte:
    • <3 anys: Tirar suaument pavelló auricular cap avall i enrere.
    • >3 anys: Tirar suaument pavelló auricular cap amunt i enrere.
  4. Aplicació: Flascó lleugerament sobre l'orella, deixar caure gotes cap a un costat del conducte.
  5. Absorció: Premeu suaument davant l'oïda, manteniu 1-2 minuts amb oïda cap amunt.

Estratègies de comunicació per a nens amb hipoacúsia temporal (per OME):

  • Apropar-se al nen (parlar a <1 metre).
  • Captar la vostra atenció abans de parlar.
  • Parlar clarament, de cara, to i volum normals, repetir paraules.
  • Usar senyals visuals (gestos, imatges).
  • Reduir soroll de fons.
  • Fomentar interacció i monitoritzar desenvolupament de la parla/llenguatge.
8. Conclusions

El maneig de les infeccions de l'orella en pediatria exigeix ​​un enfocament precís i basat en l'evidència. Un diagnòstic exacte, un ús assenyat d'antibiòtics, un maneig efectiu del dolor i una sòlida educació al pacient són pilars fonamentals per optimitzar els resultats clínics i combatre la resistència antimicrobiana. La vigilància de complicacions i la derivació oportuna a l'ORL són crucials per prevenir seqüeles greus.

Resum de punts clau

El diagnòstic precís d'OMA requereix la confirmació d'efusió i bombament de la membrana timpànica, més enllà d'un envermelliment simple. Per a OEA, la sensibilitat del glop/pavelló auricular és clau, dirigint cap al tractament tòpic.

El maneig terapèutic ha de ser individualitzat: analgèsics són essencials; els antibiòtics per a OMA depenen d'edat, severitat i lateralitat, amb l'espera vigilant com a opció si no hi ha severitat. L'OEA es tracta sobretot amb gotes tòpiques. L'otorrea associada a tubs de timpanostomia també es maneja amb gotes antibiòtiques tòpiques no ototòxiques.

La vigilància de signes d'alarma (febre persistent, otorrea perllongada, signes neurològics) és vital per a la detecció primerenca de complicacions serioses com ara mastoiditis o colesteatoma. L'educació contínua dels pares és indispensable per empoderar-los en la cura dels fills i assegurar el compliment del tractament i les mesures preventives.

En síntesi, una comprensió profunda i un compromís amb la prevenció i l'educació són essencials per millorar els resultats a la població pediàtrica.

9. Bibliografia
  1. Bakhos, D., et al. (2020). Acute otitis mitjana. EMC - Pediatric diseases, 15(4), 1-13.
  2. Daly, K. A., & Giebink, G. S. (2016). Epidemiology of otitis media. Otolaryngologic Clinics of North America, 49(3), 565-573.
  3. Wipperman, JL, & Crater, DD (2017). Otitis externa. American Family Physician, 95(12), 768-774.
  4. Schaefer, S. (2016). Otitis externa: an update. Current Allergy and Asthma Reports, 16(5), 41.
  5. Rosenfeld, RM, et al. (2013). Clinical practice guideline: Tympanostomy tubes in children. Otolaryngology--Head and Neck Surgery, 149(1_suppl), S1-S35.
  6. Schilder, A. G., et al. (2016). Tympanostomy tubes. New England Journal of Medicine, 374(22), 2154-2162.
  7. Lieberthal, A. S., et al. (2013). The diagnosi and management of acute otitis mitjana. Pediatrics, 131(3), e964-e999.
  8. Coker, TR, et al. (2010). Diagnosi, antimicrobial treatment, i prevenció d'otitis mitjana in children: a systematic review. JAMA, 304(19), 2161-2169.
  9. Children's Minnesota. (2020). Acute Otitis Media (AOM) Guideline.
  10. American Academy of Pediatrics (AAP). (2013). Clinical Practice Guideline: La diagnosi and management of acute otitis media. Pediatrics, 131(3), e964-e999.
  11. Pitxitxer, M. E. (2017). Acute otitis mitjana. Pediatric Clinics of North America, 64(2), 241-262.
  12. Casey, J. R., & Pitxitxer, M. I. (2004). Changes in the microbiology of acute otitis mitjana in the post-pneumococcal conjugate vaccine era. Expert Review of Anti-infective Therapy, 2(4), 589-599.
  13. American Academy of Pediatrics (AAP). (2014). Clinical Practice Guideline. Pediatrics, 133(2), e510-e510.
  14. National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (NIDCD). (2020). Ear Infections in Children.
  15. American Academy of Family Physicians (AAFP). (2020). Ear Infections in Children.
  16. Pitxitxer, M. E., & Casey, J. R. (2017). Acute otitis mitjana: clinical manifestations and diagnosis. UpToDate.
  17. Osowicki, J., et al. (2017). Intracranial complications of acute otitis mitjana. Pediatrics, 140(5), e20171220.
  18. Singh, H., et al. (2014). Intracranials complications of otitis mitjana: A review of 10 cases. Journal of Pediatric Neurosciences, 9(2), 163–166.
  19. Paradise, JL, et al. (2001). Tympanostomy tubes and developmental outcomes at 9 to 11 years of age. New England Journal of Medicine, 344(16), 1179-1187.
  20. Mandel, E. M., & Bluestone, C. D. (2013). Tympanostomy tubes: an update. Pediatrics in Review, 34(10), 458-466.
  21. American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery. (2020). Ear Tubes (Myringotomy Tubes).
  22. Adour, K. K. i Wingerd, J. (1974). Paràlisi facial idiopàtica (paràlisi de Bell): factors que afecten el resultat. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 83(3), 330-336.
  23. Pashley, N. R. (1993). Facial paralysis secondary to otitis mitjana. Laryngoscope, 103(1_Pt_2), 1-13.
  24. Kemal, B. B. (2018). Cholesteatoma: Review of the etiology and pathogenesis. Journal of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, 47(1), 1-10.
  25. Rosenthal, M., & Schick, B. (2017). Cholesteatoma. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 25(5), 350-355.
  26. Wald, E. R., et al. (2013). Acute otitis mitjana. Journal of the American Academy of Pediatrics, 131(3), e964-e999.
  27. Osguthorpe, J. D., & Nielsen, D. R. (2006). Otitis externa: Review and update. American Family Physician, 74(9), 1510-1516.
  28. Kaushik, V., et al. (2010). Otitis externa. BMJ Clinical Evidence, 2010.
  29. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2020). Swimmer's Ear (Otitis Externa).
  30. UpToDate. (2020). Otitis externa (swimmer's ear) in children.
  31. Hajioff, D., & MacKeith, S. (2015). Otitis externa. BMJ Best Practice.
  32. Roland, PS, et al. (2014). Clinical practice guideline: Otitis externa. Otolaryngology--Head and Neck Surgery, 150(1_suppl), S1-S21.
  33. Rosenfeld, RM, et al. (2006). Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngology--Head and Neck Surgery, 134(4_suppl), S4-S23.
  34. McCoy, S. I., et al. (2015). Topical antibiòtics vs. oral antibiotics for acute otitis media with tympanostomy tubes: a meta-analysis. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 79(11), 1774-1778.
  35. Roland, PS, et al. (2010). Consensus: topical ciprofloxaci/dexamethasone for otitis mitjana. Laryngoscope, 120(1), 10-14.
  36. American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery. (2020). Clinical Consensus Statement: Pediatric Tympanostomy Tubes.
  37. Subcommittee on Otitis Media with Effusion. (2004). Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Pediatrics, 113(5), 1412-1429.
  38. American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery. (2016). Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion.
  39. Pitxitxer, M. E. (2017). Otitis externa: management. UpToDate.
  40. Roland, PS, et al. (2017). Otitis media with tympanostomy tubes: American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery clínica pràctica guideline. Otolaryngology--Head and Neck Surgery, 156(1), S1-S12.
  41. UpToDate. (2020). Tympanostomy tubes in children: Patient education.
  42. Seattle Children's Hospital. (2020). Ear Tubes (Myringotomy Tubes) Surgery.
  43. Children's Hospital Colorado. (2020). Ear Tube Placement (Myringotomy) Aftercare.
  44. University of Michigan Health. (2020). Ear Tubes for Children: What to Expect at Home.
  45. American Academy of Pediatrics (AAP). (2016). Ear Pain and Problems.
  46. Krugman's Infectious Diseases of Children. (2018). Otitis Mitjana.
  47. Joint Committee on Infant Hearing. (2007). Year 2007 position statement: principles and guidelines per a early hearing detection and intervention programs. Pediatrics, 120(4), 898-921.
  48. Healthwise Staff. (2020). How to Use Ear Drops. Michigan Medicine.
  49. American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery Foundation. (2018). How to Administer Ear Drops.
  50. American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). (2020). How Hearing Loss Affects a Child's Development.