Primers Passos i Diagnòstic Diferencial
Davant de qualsevol preocupació ortopèdica en un nen, és fonamental una avaluació sistemàtica:
- Anamnesi Detallada: Edat, inici, durada, patró (constant/intermitent, diürn/nocturn), factors que alleugen/empitjoren, traumatismes, antecedents familiars, fites del desenvolupament.
- Exploració Física Completa:
- Observació de la marxa i postura.
- Inspecció de simetria, deformitats, inflor, envermelliment.
- Palpació per a dolor o masses.
- Valoració del rang de moviment articular (actiu i passiu).
- Avaluació neurològica bàsica.
- Considerar allò Fisiològic: Moltes variacions ortopèdiques en nens són part del desenvolupament normal (ex. peu pla flexible, genu var/valg fisiològic, mal de creixement). Explicar això als pares és clau.
- Buscar Banderes Vermelles: Pareu especial atenció als signes d'alarma que requereixen una derivació immediata (vegeu secció següent).
Atenció! Banderes Vermelles (Red Flags)
Aquests signes i símptomes en qualsevol afecció ortopèdica pediàtrica requereixen una derivació URGENT a l'especialista:
- Dolor persistent, unilateral o progressiu.
- Dolor que desperta el nen a la nit i no millora amb analgèsics comuns.
- Dolor associat a febre, pèrdua de pes, fatiga, sudoració nocturna.
- Limitació severa o brusca del moviment articular.
- Inflor, envermelliment o calor articular.
- Claudicació o incapacitat per recolzar pes.
- Deformitat aguda o progressiva.
- Asimetria marcada o de nova aparició.
- Signes neurològics (debilitat, entumiment, canvis en reflexos).
- Antecedents de traumatisme d'alta energia o de sospita de maltractament.
1. Displàsia del Desenvolupament del Maluc (DDC)
La DDC és una anomalia en el desenvolupament de larticulació del maluc, que pot anar des duna laxitud capsular fins a una luxació completa. És crucial la seva detecció primerenca per a un tractament efectiu.
Troballes Clau:
- Limitació de l'abducció del maluc.
- Asimetria de plecs cutanis (glutis, cuixes).
- Maniobres d'Ortolani i Barlow positives (en nounats).
- Escurçament aparent de l'extremitat (signe de Galeazzi).
- Claudicació en nens que caminen.
Quan derivar a l'ortopedista?
- Qualsevol sospita clínica (Ortolani/Barlow+, limitació abducció).
- Ecografia de maluc anormal (en menors de 4-6 mesos).
- Radiografia de maluc anormal (en majors de 4-6 mesos).
- Factors de risc significatius (antecedents familiars, presentació de natges, oligohidramnis) fins i tot amb exploració normal.
2. Peu Equino Varo Congènit (PEVC)
Malformació complexa del peu que involucra equí (flexió plantar), var (inversió), adducte de l'avantpeu i el cavo. Requereix tractament primerenc per evitar deformitats funcionals.
Troballes Clau:
- Peu girat cap a dins i avall, que no es corregeix amb manipulació suau.
- Taló petit i elevat.
- Plecs cutanis profunds a la part interna del peu i turmell.
- Rigidesa.
Quan derivar a l'ortopedista?
- Tot nounat amb sospita de PEVC real (no peu posicional benigne).
- Com més aviat millor, idealment en la primera setmana de vida, per iniciar tractament amb mètode Ponseti.
3. Torsió Tibial Interna i Externa
Són rotacions de l'eix longitudinal de la tíbia. La torsió tibial interna és una causa comuna de "marxa amb peus cap a dins" (intoeing), mentre que l'externa és menys freqüent.
Troballes Clau:
- Interna: Peus apuntant cap a dins en caminar, especialment visible en córrer. Angle cuixa-peu disminuït (negatiu).
- Externa: Peus apuntant cap a fora. Angle cuixa-peu augmentat (positiu).
- Generalment bilateral i simètrica.
- Asimptomàtica en la majoria dels casos.
Quan derivar a l'ortopedista?
- Torsió severa que afecta la marxa o causa caigudes freqüents.
- Assimetria marcada entre les extremitats.
- Persistència més enllà dels 8-10 anys.
- Dolor associat o limitació funcional.
- Torsió externa severa (menys comú que resolgui espontàniament).
4. Genu Varo (Cames en O) i Genu Valgo (Cermes en X)
Són variacions fisiològiques a l'alineació de les cames que són normals en diferents etapes del desenvolupament. El genu var és comú en infants i el genu valc en preescolars.
Troballes Clau:
- Genu Varo: Els genolls estan separats quan els turmells s'ajunten. Fisiològic fins als 18-24 mesos.
- Genu Valgo: Els genolls s'ajunten mentre els turmells estan separats. Fisiològic entre els 2-5 anys, amb una resolució cap als 7-8 anys.
- Generalment simètrics i progressen cap a l'alineació normal.
- No dolorosos.
Quan derivar a l'ortopedista?
- Assimetria marcada entre les extremitats.
- Dolor associat o limitació funcional.
- Progressió de la deformitat després de ledat esperada de resolució.
- Var persistent després dels 2 anys o que empitjora.
- Valc persistent després dels 7-8 anys o que empitjora.
- Estatura baixa per a ledat.
- Antecedents de raquitisme o altres malalties metabòliques òssies.
5. Escoliosi
Curvatura lateral de la columna vertebral, sovint amb rotació de les vèrtebres. La més comuna és l'escoliosi idiopàtica de l'adolescent.
Troballes Clau:
- Asimetria a l'alçada de les espatlles, escàpules o malucs.
- Costelles prominents en un costat en inclinar-se cap endavant (test d'Adams).
- Tronc desequilibrat.
- La majoria de vegades asimptomàtica, no dolorosa.
Quan derivar a l'ortopedista?
- Qualsevol sospita d'escoliosi estructural (Test d'Adams positiu).
- Curvatura progressiva.
- Dolor d´esquena associat (especialment en nens petits).
- Signes neurològics.
- Corba > 10 graus en radiografia.
- Escoliosi d'inici d'hora (<10 anys).
6. Torticoli Muscular Congènita (TMC)
Contractura del múscul esternoclidomastoïdal que causa inclinació del cap cap a un costat i rotació cap al costat oposat.
Troballes Clau:
- Inclinació del cap cap al costat afectat i barbeta rotada cap al costat oposat.
- Nòdul o engrossiment palpable a l'esternoclidomastoïdal (no sempre present).
- Asimetria facial o plagiocefàlia associada.
- Rang de moviment limitat del coll.
Quan derivar a l'ortopedista?
- Manca de resposta a la fisioteràpia conservadora després de 3-6 mesos.
- Contractura severa o rigidesa important.
- Asimetria facial significativa o plagiocefàlia greu.
- TMC que persisteix més enllà de l´any d´edat.
- Sospita d'altres causes de torticoli (neurològiques, òssies).
7. Fractures Comuns a Nens (General)
Els nens tenen ossos més elàstics i periosti més gruixut, cosa que resulta en patrons de fractura únics. La capacitat de remodelació és alta, però les fractures fisàries requereixen una atenció especial.
Troballes Clau:
- Dolor, inflor, deformitat, impotència funcional després d'un traumatisme.
- Sensibilitat a la palpació.
- Crepitació (no sempre present, evitar cercar-la).
- En nens petits o no verbals, irritabilitat, no ús de lextremitat.
Quan derivar a l'ortopedista?
- Qualsevol fractura amb desplaçament significatiu o angulació inacceptable.
- Fractures que involucren la fisi (placa de creixement) - Classificació de Salter-Harris.
- Fractures intraarticulars.
- Fractures obertes (requereixen atenció urgent).
- Fractures per estrès (sospita d'activitat excessiva o nutrició inadequada).
- Sospita de maltractament infantil.
- Fractures de columna o pelvis.
- Fractures de fèmur o tíbia en nounats/lactants (alt risc de maltractament).
- Qualsevol fractura que el pediatre no se senti còmode manejant o immobilitzant adequadament.
8. Peu Pla Flexible
És l'absència o l'aplanament de l'arc longitudinal medial del peu, que es corregeix en posar-se de puntetes o en carregar el pes sobre el taló. És fisiològic a la infància primerenca.
Troballes Clau:
- Arc medial absent o aplanat en estar dret amb càrrega.
- Aparença normal de l'arc en no carregar pes o en realitzar la maniobra de Jack (extensió passiva del dit gros).
- Generalment bilateral i asimptomàtic.
- Taló a valgo (desviat cap a fora).
Maneig Inicial del Pediatre:
- Observació i reassegurança als pares si és asimptomàtic i flexible.
- Fomentar activitats que enforteixin els músculs del peu (caminar descalç, recollir objectes amb els dits).
- No es recomana utilitzar rutinari de plantilles correctores.
Quan derivar a l'ortopedista?
- Dolor persistent al peu o al panxell associat al peu pla.
- Rigidesa del peu o absència de flexibilitat de l'arc (sospita de peu pla rígid).
- Asimetria marcada entre tots dos peus.
- Deformitat progressiva o que empitjora amb ledat.
- Limitació dactivitats físiques.
- Història d'antecedents familiars de peu pla simptomàtic o rígid.
9. Dolor de Creixement
El mal de creixement és un dolor benigne, intermitent i recurrent que afecta les extremitats inferiors, comú en nens entre els 3 i 12 anys. Es caracteritza per no estar associat a cap patologia subjacent.
Troballes Clau:
- Dolor bilateral i recurrent, predominantment nocturn o vespertí.
- Afecta cuixes, panxells o darrere dels genolls.
- No hi ha dolor articular, inflor, envermelliment o limitació de moviment.
- Calma amb massatges, calor o analgèsics simples (paracetamol, ibuprofè).
- El nen està asimptomàtic durant el dia.
- Exploració física completament normal entre episodis.
Maneig Inicial del Pediatre:
- Reasseguro els pares sobre la naturalesa benigna del dolor.
- Massatges suaus a la zona afectada.
- Aplicació de calor local.
- Administració d'analgèsics comuns (paracetamol, ibuprofè) segons la necessitat.
Quan derivar a l'ortopedista?
- Dolor unilateral o localitzat en una articulació.
- Dolor que interromp activitats diürnes o el joc.
- Dolor associat a febre, pèrdua de pes, fatiga, erupcions cutànies.
- Dolor que no millora amb analgèsics comuns.
- Presència de inflor, envermelliment, calor o limitació de moviment en una articulació.
- Claudicació o debilitat.
- Història de traumatisme.
- Anormalitats a l'exploració física.
10. Malaltia d'Osgood-Schlatter
És una osteocondritis de la tuberositat tibial anterior, causada per la tracció repetitiva del tendó rotular al lloc d'inserció òssia durant períodes de ràpid creixement i activitat.
Troballes Clau:
- Dolor localitzat a la tuberositat tibial (just sota el genoll).
- Augmenta amb lactivitat (córrer, saltar, pujar escales) i disminueix amb el repòs.
- Inflor i sensibilitat a la palpació en la tuberositat tibial.
- Un bony palpable a la zona.
- Més comú en nens i adolescents actius, entre 8 i 15 anys, especialment homes.
- Acostuma a ser unilateral, però pot ser bilateral.
Quan derivar a l'ortopedista?
- Dolor molt intens o persistent que no millora amb el repòs i maneig conservador.
- Impossibilitat de fer activitats esportives habituals.
- Signes d'alarma com a febre, envermelliment significatiu, limitació severa del moviment del genoll.
- Dubte diagnòstic o sospita d'altres patologies (tumors, infeccions, fractures).
- Persistència dels símptomes un cop finalitzat el bec de creixement.