Intoxicacions a Pediatria

Guia Pràctica

El maneig inicial de qualsevol pacient pediàtric intoxicat segueix la seqüència del suport vital avançat pediàtric (PALS/APLS). L'objectiu és estabilitzar el pacient abans d'identificar el tòxic específic.

  • A (Airway): Assegurar la permeabilitat de la via aèria. Considereu la necessitat d'aspiració de secrecions o intubació orotraqueal si hi ha compromís de l'estat de consciència (Glasgow < 8), insuficiència respiratòria o risc de broncoaspiració.
  • B (Breathing): Avaluar la freqüència respiratòria, esforç, auscultació i oximetria de pols. Administrar oxigen suplementari. Estar atent a signes de depressió respiratòria (opioides, benzodiazepines) o hiperventilació (salicilats, tòxics metabòlics).
  • C (Circulation): Avaluar la freqüència cardíaca, els polsos, la pressió arterial i la perfusió perifèrica. Obtenir un accés intravenós. Iniciar reanimació hídrica amb cristal·loides si hi ha signes d'hipoperfusió. Realitzar un electrocardiograma (ECG) de 12 derivacions per buscar arítmies, eixamplament del QRS o prolongació del QT.
  • D (Disability): Realitzar una avaluació neurològica ràpida: escala de coma de Glasgow, mida i reactivitat pupil·lar, i nivell de consciència. Mesurar la glucèmia capil·lar en tot pacient amb estat mental alterat.
  • E (Exposure): Desvestir completament el pacient per buscar pegats transdèrmics, signes de trauma, lesions cutànies o contaminació. Controlar la temperatura per detectar hipertèrmia o hipotèrmia.

Un cop estabilitzat el pacient, la història clínica i l'examen físic són crucials. Els toxidromes són conjunts de signes i símptomes que suggereixen una classe específica de tòxic.

Anamnesi clau: Què? Quant? Quan? Com? Per què? (accidental vs. intencional). Revisar antecedents, medicació habitual i cercar envasos buits.

Visualització de Toxidromes Comuns

Signe Colinèrgic Anticol·linèrgic Opioide Simpaticomimètic
PellDiaforèticaSeca, vermellaNormalDiaforètica
Pupil·lesMiosiMidriasiMiosiMidriasi
Sorolls Intest.HiperactiusHipoactiusHipoactiusHiperactius
FC/TABradicàrdiaTaquicàrdiaBradicàrdiaTaquicàrdia, HTA
SNCConfusió, comaAgitació, deliriDepressió SNCAgitació, psicosi

Descontaminació Gastrointestinal

El seu ús és selectiu i cada cop més restringit. La decisió ha de ser individualitzada.

  • Carbó Activat (Dosi única): 1 g/kg (màx 50 g). Més efectiu si s'administra a la primera hora post-ingesta. S'uneix a moltes substàncies impedint-ne l'absorció.
    Contraindicacions: Via aèria no protegida, ingesta de càustics, hidrocarburs, metalls pesants (ferro, liti), alcohols, o si es planeja endoscòpia o ús d'antídots orals (N-acetilcisteïna).
  • Rentat Gàstric: Rarament indicat. Considereu només en la primera hora d'una ingesta potencialment letal d'una substància no absorbible pel carbó activat.
    Riscos: Pneumonitis aspirativa, perforació esofàgica/gàstrica, hipòxia, arítmies.
  • Irrigació Intestinal Total: Amb polietilenglicol. Per ingestes massives de ferro, liti, "body packers" o fàrmacs d'alliberament sostingut.

Descontaminació Externa

  • Dèrmica: Retireu tota la roba contaminada. Irrigar la pell amb aigua abundant i sabó. El personal de salut ha de fer servir equip de protecció.
  • Ocular: Irrigar l'ull afectat amb sèrum salí o aigua durant almenys 15-20 minuts, assegurant l'obertura de les parpelles.

L'ús d'antídots és específic per a certs tòxics. Conèixer les indicacions i la dosi és fonamental.

Tòxic Antídot Indicació / Dosi Pediàtrica Clau
Paracetamol / Acetaminofèn N-Acetilcisteïna (NAC) Dosi de càrrega IV: 150 mg/kg a 1h. Seguir el protocol de 21h.
Opioides Naloxona 0.1 mg/kg/dosi IV/IM (màx 2 mg). Repetir segons la resposta.
Benzodiazepines Flumazenil Ús controvertit. Risc de convulsions! 0.01 mg/kg IV (màx 0.2 mg).
Ferro Deferoxamina Xoc, acidosi metabòlica, letargia. 15 mg/kg/h IV.
Metanol / Etilenglicol Fomepizol o Etanol Fomepizol: Càrrega de 15 mg/kg, després 10 mg/kg c/12h.
Anticol·linèrgics Fisostigmina Arítmies o agitació severa. 0.02 mg/kg IV lent (màx 0.5 mg).
Digoxina Anticossos Fab anti-digoxina Arítmies letals, hiperkalèmia severa. Dosi segons ingesta o nivells.

És una de les intoxicacions més comunes i potencialment greus per la seva hepatotoxicitat. La dosi tòxica aguda és >150 mg/kg.

Fases Clíniques

  • Fase I (0-24h): Asimptomàtic o símptomes lleus (nàusees, vòmits).
  • Fase II (24-72h): Millora aparent. Comença l'elevació de transaminases. Dolor en hipocondri dret.
  • Fase III (72-96h): Bec d'hepatotoxicitat. Icterícia, coagulopatia, encefalopatia, fallada hepàtica.
  • Fase IV (>96h): Recuperació o progressió a trasplantament/mort.

Maneig

La clau és l'ús del per a ingestes agudes. S'han de mesurar nivells de paracetamol a les 4 hores post-ingesta (o com més aviat millor després de les 4h).

Si el nivell plasmàtic està per sobre de la línia de tractament, està indicat iniciar l'antídot: N-Acetilcisteïna (NAC). Inicieu NAC empíricament si hi ha dubte sobre l'hora d'ingesta, si és massiva, o si els nivells no estaran disponibles a temps.

Punt clau! El nomograma NO és útil per a ingestes repetides/cròniques o d'alliberament perllongat. En aquests casos, NAC s'indica si els nivells són >10 mcg/mL o hi ha evidència d'hepatotoxicitat.

1. Pacient de 3 anys arriba a urgències amb miosi, bradicàrdia, diaforesi i sibilàncies. Quin toxidrome és més probable?

2. Quina és la principal contraindicació per administrar carbó activat?

3. A partir de quina hora postingesta aguda de paracetamol és útil el nomograma de Rumack-Matthew?

4. L'antídot per a la intoxicació per opioides és:

5. Quina mesura és fonamental en el maneig d'un pacient comatós (Glasgow < 8) per intoxicació?

  • American Academy of Pediatrics. Pediatric Education for Prehospital Professionals (PEPP), 4th Edition. Jones & Bartlett Learning; 2021.
  • Shannon MW, Borron SW, Burns MJ, eds. Haddad and Winchester's Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007.
  • Protocols de l´Associació Espanyola de Pediatria (AEPED). Intoxicacions. Accessible a: www.aeped.es/protocolos/.
  • Nelson LS, Howland MA, Lewin NA, Smith SW, Goldfrank LR, Hoffman RS. Goldfrank's Toxicologic Emergències, 11th Edition. McGraw-Hill Education; 2019.
  • Yarema M, Green JP, Wax P, et al. The Toxicology Investigators Consortium (ToxIC): A decade of progress. J Med Toxicol. 2021;17(4):341-354.
  • Meehan TJ. Approach to the poisoned child. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on June 2025).