Maneig de ferides brutes tetanògenes

Guia Ràpida per a Pediatria d'Urgències

Anamnesi Clau:

  • Mecanisme de lesió: Com, quan i on va passar? (mossegada, caiguda, objecte punxant).
  • Característiques de la ferida: Buscar contaminació amb terra, excrements, saliva, pols. Presència de teixit desvitalitzat, cremades o congelació.
  • Estat de vacunació antitetànica: Fonamental! Sol·licitar carnet de vacunació. Preguntar per dosis prèvies i dates.
  • Al·lèrgies: Especialment a antibiòtics o anestèsics.
  • Comorbiditats: Immunosupressió, diabetis, etc.

Què és una ferida tetanogènica?

Qualsevol ferida que no sigui neta i superficial. Inclou ferides contaminades, punxants, per avulsió, amb teixit desvitalitzat, o aquelles que requereixin intervenció quirúrgica tardana (>6h).

El pas més important per prevenir infeccions. No ho subestimis!

  1. Anestèsia local: Usar lidocaïna a l'1-2% (amb epinefrina o sense segons la zona) o anestèsics tòpics (LET) per a una neteja sense dolor.
  2. Irrigació a pressió: Rentar abundantment amb sèrum fisiològic estèril. Usar una xeringa de 20-50 ml amb un catèter angiocath 18-20G per generar pressió.
  3. Desbridament: Retirar tot el teixit necròtic, desvitalitzat i qualsevol cos estrany visible. Això elimina l'ambient anaerobi que afavoreix el C. tetani.
  4. Antisèptics: Usar povidona iodada o clorhexidina a la pell perilesional, evitar ús directe dins de la ferida ja que pot ser citotòxic.
  5. Tancament de la ferida: Les ferides molt contaminades o punxants sovint es beneficien d'un tancament per segona intenció o tancament diferit. Avaluar cas per cas.

La decisió es basa en l'historial de vacunació i el tipus de ferida. Fes servir aquesta taula com a guia:

Historial Vacunal (Dosi) Ferida Neteja Menor Ferida Bruta Tetanògena
< 3 dosis o desconegut Administrar Toxoide (Td/dTpa) Administrar Toxoide + Immunoglobulina (IGT)
≥ 3 dosis Administrar Toxoide si >10 anys des de la darrera dosi Administrar Toxoide si >5 anys des de la darrera dosi

Presentacions i Dosis:

  • Toxoide Tetànic (Td/dTpa): 0,5 ml intramuscular (IM) en deltoides o vasts laterals.
  • Immunoglobulina Humana Antitetànica (IGT): 250 UI IM. Si han passat >24h o la ferida és molt greu, considerar 500 UI. Administrar en un lloc diferent del toxoide.

Antibiòtics Profilàctics:

Considerar en mossegades (humanes o animals), ferides molt contaminades, punxants profundes (especialment en peus) o en pacients immunocompromesos.

  • D'elecció: Amoxicil·lina-Àcid Clavulànic

    Dosi: 40-50 mg/kg/dia (basat en amoxicil·lina), repartit cada 8-12 hores, durant 5-7 dies.

    Presentacions comunes: Suspensió 125/31.25 mg/5ml, 250/62.5 mg/5ml.

  • Al·lèrgia a Penicil·lina: Clindamicina

    Dosi: 10-30 mg/kg/dia, repartit cada 6-8 hores.

    Afegir Trimetoprim-Sulfametoxazol si se sospita de Gram negatius.

Maneig del Dolor:

  • Ibuprofè

    Dosi: 10 mg/kg/dosi, cada 6-8 hores.

  • Paracetamol (Acetaminofèn)

    Dosi: 15 mg/kg/dosi, cada 4-6 hores.

Registre en Història Clínica:

  • Descripció detallada de la ferida i el mecanisme lesional.
  • Procediment de neteja i desbridament realitzat.
  • Historial vacunal del pacient.
  • Administració de toxoide i/o immunoglobulina (lot, data de caducitat, lloc dadministració).
  • Antibiòtics i analgèsics pautats.
  • Emplenar documents de consentiment informat si escau.

Indicacions a l'Alta per als Pares:

  • Instruccions clares sobre la cura de la ferida a casa.
  • Pauta de medicació (antibiòtic/analgèsic) amb dosis i horaris.
  • Signes d'alarma: Febre, envermelliment que s'estén, augment del dolor, secreció purulenta, mala olor.
  • Cita per a revaloració en 24-48 hores, especialment ferides d'alt risc.
  • Recordeu completar l'esquema de vacunació si estava incomplet.