Introducció al Dengue Pediàtric

El dengue és una malaltia infecciosa febril d'origen viral, transmesa per la picada de mosquits del gènere Aedes, principalment Aedes aegypti. És l'arbovirosi més freqüent al món, afectant milions de persones anualment, amb un impacte significatiu en la població pediàtrica de regions tropicals i subtropicals.

L'espectre clínic del dengue és ampli, variant des de formes asimptomàtiques o lleus fins a quadres greus que poden portar a la mort. Els nens, especialment els lactants, són particularment vulnerables a desenvolupar formes severes de la malaltia.

Objectiu d'aquesta guia: Proporcionar una eina pràctica i actualitzada per a pediatres i professionals de la salut, facilitant la identificació primerenca, classificació adequada i maneig oportú del dengue a la població pediàtrica, amb èmfasi en la fluidoteràpia i el maneig terapèutic.

Epidemiologia

El dengue és endèmic a més de 100 països. La incidència de la malaltia ha augmentat dràsticament en les darreres dècades, amb brots epidèmics cada cop més freqüents i extensos. La urbanització no planificada, el canvi climàtic i el moviment de persones i béns contribueixen a la propagació.

Hi ha quatre serotips de dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 i DENV-4). La infecció per un serotip confereix immunitat homòloga de per vida, però només una immunitat creuada temporal i parcial contra els altres serotips. Una infecció secundària per un serotip diferent augmenta el risc de desenvolupar formes greus de la malaltia.

Fisiopatologia

La patogènia del dengue és complexa i involucra la interacció entre el virus i la resposta immune de l'hoste. En les formes greus, la fisiopatologia central és l'augment de la permeabilitat capil·lar, que condueix a la fugida de plasma des de l'espai intravascular a l'extravascular, resultant en hemoconcentració, xoc hipovolèmic i vessament de fluids en cavitats (pleural, peritoneal).

Mecanismes principals:

  • Millora dependent d'anticossos (ADE): Una infecció prèvia amb un serotip de dengue pot generar anticossos no neutralitzants que, en una infecció secundària amb un serotip diferent, poden facilitar lentrada del virus a les cèl·lules i augmentar la replicació viral.
  • Activació immune excessiva: La resposta immune desregulada, amb alliberament de citocines proinflamatòries, contribueix al dany endotelial ia l'augment de la permeabilitat vascular.
  • Coagulopatia: La disfunció plaquetària, la trombocitopènia i l'alteració de factors de coagulació poden portar a manifestacions hemorràgiques.

Classificació Clínica del Dengue (OMS 2009)

La classificació de l'OMS del 2009 és fonamental per al maneig, ja que orienta l'estratificació del risc i el lloc d'atenció.

Pacient que viu o ha viatjat a zona amb transmissió de dengue, presenta febre i 2 o més dels següents:

  • Nàusees/vòmits
  • Exantema
  • Miàlgies/artràlgies
  • Cefalea/dolor retroorbitari
  • Leucopènia
  • Prova del torniquet positiva
Maneig: Generalment ambulatori.

Qualsevol pacient amb dengue que a més presenti un o més dels següents:

  • Dolor abdominal intens i continu
  • Vòmits persistents (≥ 3 a 1 hora o ≥ 4 a 6 hores)
  • Acumulació de líquids (ascitis, vessament pleural, vessament pericàrdic)
  • Hemorràgia de mucoses
  • Letargia / Inquietud
  • Augment de la mida del fetge (> 2 cm)
  • Augment progressiu de l'hematòcrit juntament amb ràpida disminució de plaquetes
Maneig: Requereix observació i maneig hospitalari.

Pacient amb dengue que presenta un o més dels criteris següents:

  1. Xoc (síndrome de xoc per dengue):
    • Pols ràpid i feble, o bradicàrdia paradoxal.
    • Hipotensió.
    • Pell freda i enganxosa.
    • Omplir capil·lar lent (> 2 segons).
    • Pressió de pols estreta (< 20 mmHg).
  2. Vessament greu de plasma: Amb dificultat respiratòria.
  3. Hemorràgia greu: Segons l'avaluació del metge (ex. hematemesi, cabellera, sagnat massiu).
  4. Compromís orgànic greu:
    • Fetge: AST o ALT ≥ 1000 UI/L.
    • SNC: Alteració de la consciència (convulsions, letargia, coma).
    • Cor: Miocarditis.
    • Altres òrgans.
Maneig: Requereix maneig d'emergència en unitat de cures intensives.

Maneig del Dengue Sense Signes d'Alarma (Grup A)

Indicacions per al Maneig Ambulatori:

  • No teniu signes d'alarma.
  • Bona tolerància a la via oral.
  • Absència de comorbiditats.
  • Viu a prop d'un centre de salut i té transport disponible.
  • Familiar responsable capaç d'identificar signes d'alarma i portar l'infant a l'hospital.

Recomanacions Clau:

  1. Hidratació oral:
    • Oferir líquids abundants: sèrum oral, aigua, sucs de fruita (excepte cítrics àcids).
    • Evitar begudes fosques o vermelles (es poden confondre amb vòmit o sagnat).
    • Volum recomanat: 50-70 ml/kg/dia per via oral, fraccionat. Per a lactants, 10 ml/kg/hora.
  2. Control de la febre:
    • Paracetamol (acetaminofèn): 10-15 mg/kg/dosi cada 4-6 hores, màxim 60-75 mg/kg/dia.
    • Evitar AINEs (ibuprofè, aspirina): Risc de sagnat i síndrome de Reye.
  3. Repòs: Afavorir el repòs al llit.
  4. Mosquiter: Utilitzar mosquiter per evitar noves picades i la propagació.
  5. Monitorització de signes d'alarma: Educar els pares sobre la importància de cercar atenció mèdica immediata si apareix qualsevol signe d'alarma.
    Visites de seguiment: Diàries, especialment entre el dia 3 i 7 de la malaltia (fase crítica).

Maneig del Dengue Amb Signes d'Alarma (Grup B1 i B2)

Criteris d'Hospitalització:

  • Presència de qualsevol signe dalarma.
  • Lactants menors de 1 any.
  • Comorbiditats (asma, diabetis, cardiopaties, anèmia falciforme, etc.).
  • Condicions socials o geogràfiques desfavorables.

Fluidoteràpia Intravenosa:

La fluïdoteràpia és la pedra angular del maneig del dengue amb signes d'alarma per prevenir el xoc. S'utilitzen solucions cristal·loides.

Regla d'or: Administrar el volum mínim efectiu per mantenir una perfusió adequada i revertir els signes dalarma.
Fase Velocitat d'infusió (ml/kg/hora) Tipus de Solució Durada / Objectiu
Primer Bolo (si hi ha signes d'alarma, però no xoc franc) 5-7 ml/kg/hora Cristaloides (Solució Salina Normal 0.9% o Ringer Lactato) 1-2 hores. Reavaluar.
Bolo de Manteniment (si millora amb el primer, però persisteix alarma) 3-5 ml/kg/hora Cristaloides 2-4 hores. Reavaluar.
Reducció gradual 2-3 ml/kg/hora Cristaloides 2-4 hores. Reavaluar.
Manteniment basal 1-2 ml/kg/hora (hidratació de manteniment) Cristaloides Fins a 24-48 hores després de la resolució de la fugida de plasma.

Monitorització Estricte:

  • Signes vitals (cada 1-4 hores).
  • Diuresi (horària).
  • Estat de consciència.
  • Omplit capil·lar.
  • Hematocrit (cada 6-12 hores, més freqüent si hi ha deteriorament).
  • Plaquetes (cada 12-24 hores).
Important: Suspendre líquids IV quan el pacient estigui afebril per 24-48 hores sense paracetamol, amb bona tolerància oral, hematocrit estable i plaquetes en ascens.

Calculadora de Fluidoteràpia

Aquesta calculadora us ajudarà a estimar els volums de fluids IV per al maneig del dengue segons el pes del pacient.

Resultats:

Primer Bolo (5-7 ml/kg/h en 1-2h):

Bolo de Manteniment (3-5 ml/kg/h en 2-4h):

Reducció gradual (2-3 ml/kg/h a 2-4h):

Manteniment basal (1-2 ml/kg/h):

Maneig del Dengue Greve (Grup C)

Maneig del Xoc per Dengue:

El xoc per dengue és una emergència mèdica que requereix atenció immediata i agressiva.

  1. Reanimació inicial (Bolo ràpid):
    • Volum: 20 ml/kg en 15-30 minuts.
    • Tipus de solució: Cristaloides (Solució Salina Normal 0.9% o Ringer Lactato).
    • Objectiu: Estabilitzar ràpidament l'hemodinàmia.
  2. Reavaluació i bitlles subseqüents:
    • Si el xoc persisteix després del primer bolo, repetiu 20 ml/kg en 15-30 minuts.
    • Es poden administrar fins a 2-3 bitlles ràpides.
    • Si el xoc no reverteix després de 3 bitlles o empitjora: considerar la possibilitat de sagnat o miocarditis.
  3. Fase de manteniment post-reanimació:
    • Quan el pacient surt del xoc, iniciar infusió de cristal·loides a 10 ml/kg/hora per 1-2 hores, després reduir progressivament a 5-7 ml/kg/hora, després 3-5 ml/kg/hora i finalment manteniment.
    • La velocitat i durada dependran de la resposta clínica i els paràmetres de monitorització.
  4. Maneig del Sagnat Greu:
    • Transfusió de glòbuls vermells empaquetats si hi ha sagnat actiu significatiu o anèmia severa.
    • No es recomana la transfusió profilàctica de plaquetes o plasma fresc congelat, excepte en casos de sagnat actiu que no respon a la fluidoteràpia o si hi ha risc de sagnat cerebral en pacient amb plaquetes molt baixes i disfunció de coagulació.
  5. Maneig de la sobrecàrrega de líquids:
    • Si hi ha signes de sobrecàrrega (dificultat respiratòria, crepitants, edema pulmonar, vessament massiu) després de la resolució del xoc, considerar diürètics (furosemida).
    • Monitoritzar balanç hídric estrictament.
Punts crítics:
  • Monitorització continua a UCI.
  • Identificació i maneig primerenc de les complicacions.
  • Evitar la sobrecàrrega de líquids, però assegurar una reanimació adequada.

Criteris d'Alta Hospitalària

L'alta d'un pacient amb dengue s'ha de basar en criteris clínics i de laboratori que indiquin la resolució de fase crítica i la recuperació.

Els criteris per a l'alta del pacient hospitalitzat inclouen:

  • Absència de febre per almenys 24-48 hores sense ús antipirètics.
  • Estabilitat hemodinàmica sense fluids intravenosos.
  • Bona tolerància a la via oral i diüresi adequada.
  • Recuperació clínica evident (milloria de la gana, estat d'ànim).
  • Compteig de plaquetes en augment i estable (generalment > 50.000/mm³).
  • Hematòcrit estable sense necessitat de fluids IV.
  • Absència de dificultat respiratòria o vessaments significatius.
  • No hi ha signes de sagnat actiu.
Consideració: Es recomana una reavaluació mèdica 24-48 hores després de l'alta hospitalària per assegurar-ne una recuperació completa.

Avaluació de Coneixements: Maneig Terapèutic i Fluidoteràpia

1. Quin és el medicament delecció per al control de la febre en nens amb dengue? (1/5)

2. Quin és un signe d'alarma en un nen amb dengue que indica la necessitat d'hospitalització? (2/5)

3. En el maneig inicial d'un nen en xoc per dengue, quin és el bolo de fluids recomanat? (3/5)

4. Quin tipus de solució es prefereix per a la fluidoteràpia intravenosa en pacients amb dengue? (4/5)

5. Quan cal suspendre la fluidoteràpia intravenosa en un pacient amb dengue amb signes d'alarma hospitalitzat? (5/5)

Referències Bibliogràfiques