Cànula Nasal d'Alt Flux a Pediatria

Una Guia Visual per al Suport Respiratori No Invasiu

La Cànula Nasal d'Alt Flux (CNAF) és un sistema de suport respiratori no invasiu que administra un flux de gas (aire i/o oxigen) molt superior al convencional. La seva eficàcia es basa en la sinergia de tres components clau que es lliuren condicionats per a màxim confort i efectivitat.

Gas Escalfat (34-37°C)

Preveu la sequedat, millora el confort i optimitza la funció dels cilis per netejar la via aèria.

Gas Humidificat (100%)

Fluidifica les secrecions, en facilita l'expulsió i evita la formació de taps mucosos perillosos.

Alt Flux (1-2 L/kg/min)

És el component terapèutic principal que redueix el treball respiratori a través de diversos mecanismes.

Concepte Clau Après: La CNAF no és només "oxigen". És una teràpia d'acondicionament de gas a alt flux que combina calor, humitat i flux per tractar la insuficiència respiratòria.

La CNAF actua a través de quatre efectes fisiològics principals que es combinen per alleujar el pacient.

Rentat de l'Espai Mort

El flux constant "escombri" el CO₂ de la faringe. Això enriqueix cada inspiració amb oxigen, fent la ventilació més eficient i reduint lesforç.

Efecte PEEP de baix nivell

Genera una pressió positiva suau (1-5 cmH₂O) que manté els alvèols oberts (reclutament alveolar), millorant l'oxigenació i la mecànica pulmonar.

Aclariment Mucociliar

El gas condicionat optimitza la funció ciliar. Les secrecions es mouen amb més facilitat, prevenint l'obstrucció i les atelectàsies.

Satisfà la Demanda Inspiratòria

En proveir un flux igual o més gran al que el pacient necessita, es redueix dràsticament el treball dels músculs respiratoris. El nen "respira sense esforç".

Concepte Clau Après: El principal objectiu i efecte de la CNAF és la reducció del treball respiratori mitjançant un conjunt de mecanismes fisiològics.

Indicacions

Bronquiolitis Aguda: La indicació estrella i amb més evidència.
Crisi Asmàtica: Com a coadjuvant en casos lleus-moderats.
Pneumònia: Per al maneig de la insuficiència respiratòria hipoxèmica.
Suport Postextubació: Per prevenir el fracàs i facilitar la transició.
Insuficiència Cardíaca: Redueix la precàrrega i la feina respiratòria.
Suport en procediments sota sedació.

Contraindicacions

Obstrucció de la via aèria superior (Atrèsia de coanes).
Traumatisme facial o cranial sever.
Pneumotòrax no drenat.
Depressió del sensori o apnea (risc d'aspiració).
Fallada respiratòria imminent (necessita intubació).

Concepte Clau Après: La CNAF és per a pacients amb dificultat respiratòria que encara tenen impuls propi. No és per qui ha deixat de respirar o té una obstrucció física.

Programació Inicial Terapèutica

FLUX

1-2 L/kg/min

És el paràmetre CLAU per reduir el treball respiratori. Començar amb 2 L/kg/min si la dificultat és moderada/severa.

FiO₂

> SpO₂ 92%

Ajustar per a lobjectiu de saturació. Iniciar amb 50-60% si hi ha hipoxèmia i titular ràpidament cap avall.

TEMPERATURA

34-37°C

Iniciar en 37 ° C per a màxim confort i efectivitat mucociliar. És fonamental per a la tolerància a fluxos alts.

Monitorització: Funciona?

La resposta savalua en els primers 30-60 minuts. Busquem millora a:

Treball Respiratori: Menys tiratge, aleteig, i balanceig.
Freqüència Respiratòria i Cardíaca: Han de disminuir cap a la normalitat.
Oxigenació: La SpO₂ millora i permet baixar la FiO₂.
Confort general: El pacient es veu més tranquil, fins i tot pot dormir.

Concepte Clau Après: El Flux tracta el treball respiratori. La FiO₂ tracta la hipoxèmia. No confondre les funcions en ajustar paràmetres.

Quan iniciar?

Quan hi ha millora clínica sostinguda (>12-24h), baix treball respiratori i FiO₂ estable i en descens (idealment < 40%).

Procés Gràfic del Deslletament

Baixar FiO₂

És el primer pas. Disminuir progressivament fins a arribar al 21% (aire ambient), mantenint SpO₂ > 92%.

Baixar Flux

Un cop amb FiO₂ 21%, disminuir el flux en decrements de ~25% cada 4-12h segons tolerància.

Retirar o Canviar

Amb flux baix (ex. < 0.5 L/kg/min o < 5 L/min), es pot passar a cànula de baix flux o retirar el suport del tot.

Concepte Clau Après: El deslletament és un procés ordenat: primer es retira l'O₂ (FiO₂), després el suport de flux (Flux). La paciència és clau per evitar el fracàs.

Cas 1: Lactant amb Bronquiolitis

Clínica: 3 mesos, 5 kg, FR 70, tiratge sever, SpO₂ 88%.
Acció: Iniciar CNAF a 10 L/min (2L/kg/min) i FiO₂ 60%.
Resultat: A l'hora, FR 55, menys tiratge, SpO₂ 95%. Es baixa FiO₂ a 40%.
Lliçó: Començar amb flux terapèutic és crucial.

Cas 2: Post-Extubació

Clínica: 2 anys, 12 kg, postextubat amb estridor lleu.
Acció: Iniciar CNAF a 18 L/min (1.5L/kg/min) i FiO₂ 40%.
Resultat: Pacient confortable, sense estridor. Es preveu reintubació.
Lliçó: L'efecte PEEP és protector en aquest escenari.

Cas 3: Crisi Asmàtica

Clínica: 5 anys, 20 kg, amb dificultat respiratòria malgrat broncodilatadors.
Acció: Iniciar CNAF a 20 L/min (1L/kg/min) i FiO₂ 21% (no hi ha hipoxèmia).
Resultat: Millora el WOB, permetent millor arribada del fàrmac.
Lliçó: CNAF com a suport per reduir la feina de respirar.

Cas 4: Elecció de Cànula

Clínica: Neonat de 3 kg.
Error: Es fa servir una cànula que ocupa el 90% del nari.
Acció Correcta: Canviar a una cànula neonatal que no ocupi >50%.
Lliçó: Una cànula massa gran és perillosa. La fugida d'aire és necessària i segura.

1. Quin és el principal mecanisme de la CNAF per reduir el treball respiratori?

A) Aportació de FiO₂ 100% | B) Rentat de l'espai mort nasofaringi | C) Refredament de la via aèria | D) Generació de PEEP de 20 cmH₂O

2. Paràmetres inicials per a un lactant de 8 kg amb bronquiolitis moderada:

A) Flux 8 L/min, FiO₂ 21% | B) Flux 16 L/min, Temp 30°C | C) Flux 16 L/min, FiO₂ 50%, Temp 37°C | D) Flux 2 L/min, FiO₂ 100%

3. Quin és el primer paràmetre que cal disminuir durant el deslletament de la CNAF?

A) El Flux | B) La FiO₂ | C) La Temperatura | D) Flux i FiO₂ alhora

4. Quina regla ha de seguir la mida de la cànula nasal?

A) No ocupar més del 50% del nari | B) Segellar completament el nari | C) La mida no importa | D) La més gran possible per maximitzar PEEP

5. Quina és una contraindicació ABSOLUTA per a CNAF?

A) Bronquiolitis severa | B) Taquicàrdia | C) pH 7.26 | D) Atrèsia de coanes

6. Un pacient amb CNAF millora el treball respiratori, però el seu SpO₂ segueix en 89% amb FiO₂ 60%. Quin és el següent pas?

A) Augmentar el Flux a 2.5 L/kg/min | B) Intubar el pacient | C) Augmentar la FiO₂ | D) Baixar la temperatura

7. Quin dels següents NO és un benefici directe de la humidificació i l'escalfament del gas?

A) Major confort per al pacient | B) Millora de l'aclariment mucociliar | C) Prevenció de sagnat nasal | D) Disminució de lespai mort

8. Quina troballa als 60 minuts d'iniciar la CNAF indicaria un fracàs probable de la teràpia?

A) El pacient es queda adormit | B) Disminució de la Freqüència Cardíaca | C) Necessitat de FiO₂ del 50% | D) Augment del tiratge i acidosi progressiva

9. Per què la CNAF és particularment útil a la bronquiolitis?

A) Administra un antibiòtic nebulitzat | B) Ataca la fisiopatologia multifactorial de la malaltia | C) Refreda les vies aèries inflamades | D) Força l'obertura de bronquiols amb alta pressió

10. En què consisteix el rentat d'espai mort?

A) Netejar les secrecions del nas | B) Augmentar la PEEP per obrir alvèols | C) "Escombrar" el CO₂ de la via aèria superior | D) Humidificar l'aire perquè no irriti

Respostes Detallades

1. Resposta correcta: B) Rentat de l'espai mort nasofaringi

Explicació: Tot i que tots els mecanismes són importants, el rentat (o escombrat) de l'aire ric a CO₂ de l'espai mort nasofaringi és el principal contribuent a la reducció del treball respiratori. En netejar aquesta zona, cada inspiració que pren el pacient té una concentració d'oxigen més alta i menys CO₂ fent la ventilació molt més eficient. El pacient no necessita respirar tan ràpid ni tan profund per assolir el mateix intercanvi gasós. Les altres opcions són incorrectes perquè la FiO₂ tracta la hipoxèmia no l'esforç, la CNAF escalfa (no refreda) el gas i la PEEP que genera és de baix nivell, no de 20 cmH₂O.

2. Resposta Correcta: C) Flux 16 L/min (2 L/kg/min), FiO₂ 50%, Temp 37°C

Explicació: Aquesta opció representa un inici terapèutic complet i agressiu, adequat per a una dificultat moderada. S'aporta un flux alt (2 L/kg/min) per tractar el treball respiratori, una FiO₂ inicial raonable (50%) per corregir la hipoxèmia (que s'ajustarà després) i la temperatura fisiològica ideal (37°C) per al confort i la funció ciliar. Les altres opcions són incorrectes per flux insuficient (A), temperatura inadequada (B) o per ser baix flux en lloc d'alt flux (D).

3. Resposta Correcta: B) La FiO₂

Explicació: El deslletament segueix un ordre lògic: primer se soluciona el problema de l'oxigenació (hipoxèmia) i després el problema de la mecànica respiratòria (treball respiratori). Per tant, el primer paràmetre que cal retirar és la FiO₂. Quan el pacient pot mantenir una saturació adequada amb aire ambient (FiO₂ 21%), significa que el seu problema d'oxigenació està resolt. Només aleshores comencem a retirar el suport de flux, que és el que ajuda amb l'esforç per respirar.

4. Resposta Correcta: A) No ocupar més del 50% del diàmetre del nari

Explicació: Aquesta és una regla de seguretat fonamental. La cànula no ha de segellar la fossa nasal. Hi ha d'haver espai lliure al voltant per permetre la fugida del flux espirat i l'excés de flux inspirat. Si la cànula és massa gran, el sistema es converteix en un circuit tancat, augmentant la pressió a la via aèria de forma incontrolada amb risc de barotrauma (ex. pneumotòrax).

5. Resposta Correcta: D) Atrèsia de coanes

Explicació: La CNAF funciona introduint flux pel nas. Si la part posterior del nas està bloquejada (atrèsia de coanes), el flux no pot passar als pulmons, fent la teràpia inútil i potencialment perillosa en pressuritzar la cavitat nasal. Les altres opcions són indicacions (bronquiolitis), signes de la malaltia que s'espera que millorin (taquicàrdia), o una troballa que podria millorar amb la teràpia (acidosi lleu).

6. Resposta Correcta: C) Augmentar la FiO₂

Explicació: L'escenari descriu un problema dissociat: el treball respiratori ha millorat (el Flux funciona), però l'oxigenació és insuficient (la FiO₂ és massa baixa). Lacció correcta és tractar el problema específic, que és la hipoxèmia, augmentant la FiO₂. Augmentar més el flux no seria la primera opció, ja que el WOB està controlat. La intubació és prematura sense abans optimitzar la VNI. La temperatura no afecta l'oxigenació.

7. Resposta correcta: D) Disminució de l'espai mort

Explicació: La calor i la humitat són crucials per al confort, la tolerància i la funció ciliar (aclariment de moc). Tot i això, la disminució o rentat de l'espai mort és un efecte mecànic directe del alt flux de gas, no de les propietats tèrmiques.

8. Resposta Correcta: D) Augment del tiratge i acidosi progressiva

Explicació: El fracàs de la teràpia es defineix pel deteriorament clínic malgrat un suport adequat. Un augment del treball respiratori (tiratge) i un empitjorament de l'intercanvi gasós (acidosi respiratòria progressiva) són signes inequívocs que la CNAF no és suficient i cal escalar-ne el suport. Les altres opcions són signes dèxit (dormir, baixar la FC) o un ajust terapèutic normal (necessitar FiO₂ 50%).

9. Resposta Correcta: B) Ataca la fisiopatologia multifactorial de la malaltia

Explicació: La bronquiolitis causa inflamació, edema, i una producció massiva de moc, cosa que augmenta enormement el treball respiratori. La CNAF és ideal perquè els seus mecanismes d'acció contraresten aquests problemes: el flux redueix el WOB i renta l'espai mort, mentre que la calor i la humitat fluidifiquen les secrecions i en milloren l'expulsió.

10. Resposta Correcta: C) "Escombrar" el CO₂ de la via aèria superior

Explicació: L'espai mort és el volum de la via aèria que no participa en l'intercanvi gasós (faringe, tràquea). Al final de l´espiració, aquesta zona queda plena d´aire ric en CO₂. El flux continu de la CNAF "escombri" o "lava" aquest aire, de manera que la següent inspiració parteix d'un reservori més ric en oxigen, millorant l'eficiència ventilatòria.

Franklin, D., et al. (2018). A randomized trial d'high-flow oxygen therapy in infants with bronchiolitis. New England Journal of Medicine, 378(12), 1121-1131.
Nishimura, M. (2016). High-flow nasal cannula oxygen therapy in adults: physiological benefits, indication, clinical benefits, and adverse effects. Respiratory care, 61(4), 529-541.
Franklin, D., et al. (2021). Effect of Early High-Flow Nasal Cannula Therapy on Need for Mechanical Ventilation in Infants Wis Bronchiolitis: A Randomized Clinical Trial (PARIS-2). The Lancet, 397(10282), 1341-1351.
Mayfield, S., et al. (2014). High-flow nasal cannula therapy for acute respiratory failure in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3).
Lodesert, FJ, et al. (2018). High-flow nasal cannula al pediatric emergency department ia l'utilitat in viral bronchiolitis. Pediatric emergency care, 34(8), 580-583.