Guia de Maneig Actualitzat de l'Asma Pediàtrica
Una eina interactiva per a pediatres, basada en les darreres evidències i guies clíniques com GEMA 5.4 i GINA 2024.
Prevalença i Impacte
L'asma afecta a aproximadament el 10% dels nens a Espanya i al 6.5% als EUA És una de les malalties cròniques més comunes a la infància, amb un 85% dels casos d'origen al·lèrgic.
Objectiu Principal del Maneig
Aconseguir i mantenir el control total de la malaltia per minimitzar símptomes, prevenir exacerbacions i permetre una vida activa i normal, adaptant el tractament de forma individualitzada i dinàmica.
La importància d'estar actualitzat
Les guies s'actualitzen anualment i reflecteixen una ràpida evolució del coneixement. Aquesta eina sintetitza les darreres recomanacions per a una pràctica clínica òptima i segura.
Novetats Clau GEMA 5.4 (2024)
Procés Diagnòstic
Una avaluació multifacètica basada en la clínica i proves objectives, especialment en nens >5 anys.
Criteris Clínics i Anamnesi
El diagnòstic inicial es basa en un patró de símptomes respiratoris recurrents i variables:
- Tos: Sovint, nocturna o amb l'exercici.
- Sibilàncies: So agut en espirar.
- Dificultat respiratòria: Sensació de manca d'aire.
- Opressió toràcica: Sensació de pes al pit.
L'anamnesi ha d'investigar la freqüència, la gravetat, els desencadenants (infeccions, al·lèrgens, exercici) i la història familiar i ambiental.
Les guies ERS per a nens de 5-16 anys recomanen almenys dues proves objectives anormals per confirmar el diagnòstic. Un resultat normal no exclou l'asma.
Funció Pulmonar (5-16 anys)
Espirometria: Es considera positiva si FEV1/FVC < LLN o < 80%, o FEV1 < LLN o < 80% del predit.
Prova de Reversibilitat (BDR): Positiva amb un augment del FEV1 ≥12% i/o ≥200 mL després de SABA.
Biomarcadors i Provocació
FeNO (Òxid Nítric Exhalat): Un valor ≥25 ppb és compatible amb el diagnòstic.
Proves de Provocació: Considereu si les proves inicials són no concloents (ex. metacolina, exercici).
Llindars Diagnòstics Clau
Principals Diagnòstics Diferencials
És crucial descartar altres condicions, especialment en lactants i preescolars:
- Infeccions recurrents (rinitis, sinusitis)
- Malformacions anatòmiques de la via aèria
- Displàsia broncopulmonar
- Cossos estranys
- Disfunció de la deglució
- Cardiopaties
- Immunodeficiències
- Obstrucció laríngia induïble
Avaluació del Control i Gravetat
El maneig es basa en assolir el control, ajustant el tractament segons l'avaluació continuada.
Nivells de control de l'Asma (GEMA)
Classificació de la Gravetat
Es classifica segons la intensitat del tractament necessari per mantenir el control. S'avalua retrospectivament.
Episòdica (Leve)
Crisis infreqüents i lleus. Sense símptomes entre crisi i bona tolerància a lexercici.
Persistent (Moderada)
Crisis més freqüents. Símptomes ocasionals entre crisi i tolerància regular a lexercici.
Greu (De Control Difícil)
Crisis i símptomes freqüents. Mala tolerància a lexercici i funció pulmonar alterada.
Maneig Farmacològic Escalat
Un enfocament per passos per ajustar la teràpia i mantenir el control amb la mínima medicació eficaç.
Passos del Tractament de l'Asma Pediàtrica
Pas 1: Asma Lleu Intermitent
CI a dosis baixes segons necessitat (preferit) o SABA només a demanda. Lús de SABA només es considera una opció alternativa.
Pas 2: Asma Persistent Lleu
Tractament de manteniment diari amb QI a dosis baixes. Alternativa: Antagonistes de Receptors de Leucotriens (ARLT).
Passos 3 i 4: Teràpia SMART (>4 anys)
La teràpia SMART (Single Maintenance And Reliever Therapy) amb CI-Formoterol és l'opció preferida per a l'asma moderada-greu.
Usa un únic inhalador per a manteniment (diari) i alleugeriment (a demanda). Millora el control, redueix exacerbacions i simplifica el tractament. És un canvi de paradigma fonamental davant de guies anteriors.
Dosis Màximes Diàries (SMART):
- 4-11 anys: 8 inhalacions/dia (ex. Symbicort 80/4.5).
- 12+ anys: 12 inhalacions/dia (ex. Symbicort 160/4.5).
Pas 5: Asma Greu
Afegir LAMA (ex. tiotropi), augmentar dosis de CI. Valorar derivació a unitat especialitzada.
Pas 6: Asma Greu no Controlada
Considerar teràpies biològiques (ex. Omalizumab, Mepolizumab, Tezepelumab) i corticoides orals a la mínima dosi possible.
Maneig de Crisi Agudes
Guia d'actuació ràpida per a exacerbacions d'asma a urgències.
Tractament d'emergència
1. Oxigenoteràpia
Administrar si SpO₂ < 92-94% per mantenir saturació adequada.
2. SABA (Salbutamol)
Via preferida: Inhalador de dosi mesura (IDM) amb càmera espaiadora (més eficient i menys efectes secundaris que nebulitzador). Dosi: 4-10 pulsacions cada 20 min segons gravetat. Nebulització continua en casos d'insuficiència respiratòria imminent.
3. Corticosteroides Sistèmics
Indicats en crisis moderades-greus. Prednisona/Prednisolona oral (1-2 mg/kg/dia, 3-5 dies) o Dexametasona (0.6 mg/kg/dia, 1-2 dies).
4. Bromur d'Ipratropi
Afegir a SABA en crisis moderades-greus. 4-8 pulsacions (IDM+càmera) cada 20 min juntament amb salbutamol.
5. Sulfat de Magnesi IV
Considerar crisis greus que no responen al tractament inicial.
Avaluació de Gravetat
- Signes vitals i SpO₂
- Dificultat respiratòria (tiratge, parla entretallada)
- Nivell de consciència
- Factors de risc (hospitalitzacions prèvies)
Criteris d'Alta
- SpO₂ ≥ 92-94% a l'aire ambient
- Mínima o nul·la dificultat respiratòria
- Necessitat de SABA no > cada 4h
- Seguiment programat en 2 setmanes
Recursos i Educació
El maneig no farmacològic és tan vital com la medicació per al control a llarg termini.
Educació Terapèutica
Empoderar pacients i cuidadors és clau. Inclou ensenyar sobre la malaltia, lús correcte de dispositius, i com i quan ajustar la medicació. La tècnica inhalatòria s'ha de verificar a cada visita.
Pla d'acció escrit
Eina fonamental que detalla què cal fer segons els símptomes. Ha de ser clar, personalitzat i revisat regularment per guiar l'autogestió i saber quan cercar ajut mèdic.
Control Ambiental
Identificar i evitar desencadenants específics és crucial. Inclou al·lèrgens (àcars, pol·len, mascotes), fum de tabac, infeccions virals i contaminants. Una avaluació al·lergològica pot ser de gran utilitat.
Concepte de remissió de l'asma (REMAS 2024)
Un nou objectiu en el maneig de l?asma, que va més enllà del control simptomàtic.
Remissió Clínica
Asma controlada, sense necessitat d'alleugeriment, sense exacerbacions i amb FEV1 ≥ 80%, mantingut durant almenys 12 mesos.
Remissió completa
Criteris de remissió clínica MÉS absència d'inflamació (FeNO < 40, eosinòfils < 2%) i d'hiperresposta bronquial, mantingut per ≥ 3 anys.
Important: L'asma pot reaparèixer després de la remissió, de manera que el seguiment a llarg termini és essencial.